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本帖被 妞妞乐乐 执行加亮操作(2022-08-03)
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病例简介
患者，老年、女性，既往“上消化道肿瘤行手术治疗10余年一直复查随访未复发。本次因言语不清、右侧肢体无力进行性加重2天入院。
2天前有头痛病史，未重视，随后出现言语不清，症状进行性加重，并出现右侧肢体无力进而活动不能，被送当地医院考虑“左侧基底节区脑梗塞予抗血小板治疗后”，第2天患者病情进行性加重，进食不能，复查CT检查发现”左侧丘脑占位伴出血，今转院，门诊拟“左侧丘脑占位伴出血”收住入院。
查体：BP169/102mmHg，P74bpm，R22bpm，T37.4℃，意识模糊，言语不清，两侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，颈软，气道内吸出较多黄色粘稠痰，两下肺啰音少量，左侧肢体自主活动好，右侧上肢刺痛略屈曲，右下肢刺痛无活动。
辅助检查：CT示左侧丘脑占位伴出血，右侧腔隙性脑梗塞。
入院诊断：① 左侧丘脑出血；② 颅内占位性病变；③ 胃CA术后。
■ 影像学见下：
图1CT左侧丘脑葱化状出血，伴大水肿，图2、3红圈见条索状高密度影
图2
图3
图4T2
图5T1红圈见条索状高信号影
图6T1
图7T1增强红圈充盈缺损
图8T1增强红圈见高信号
图9SWI
图10经治疗后复查头颅CT高密度影消失
图11T1高信号消失
图12swi与原来增宽的现恢复
1
讨论
颅内静脉窦血栓是一种较少见的、可治疗的特殊的卒中，其临床表现多种多样，最常见的、最早的也可能是唯一的症状是头痛，有报道其比例为70%~75%。头痛无特征性，可表现为任何程度的头痛，弥漫的或局限性的，大多数呈持续性，也可能是短暂性，其他症状包括局灶性神经功能缺损、痫性发作、意识状态的改变这些症状可能独立存在，也可能合并出现。而本例有出现短暂性头痛，后出现偏瘫症状。
颅内静脉窦血栓形成的临床症状缺乏特异性。而早期诊断和治疗将明显降低颅内静脉窦血栓患者的死亡率，改善预后。相反，若延迟诊断和治疗，该病的死亡率是很高的目前该病诊断的金标准为颅脑MRI联合MRV或DSA检查。但在很多医疗机构，对于急性发作的头痛及局灶症状，给患者行急诊的颅脑MRI检查是无法实现的，因此就需要一种简便而特异检查手段来对颅内静脉窦血栓进行筛查。也有文献报道D二聚体，多数病例升高，但不高的也有，不能排除。而在影像上发现如上图的特征性影像，可再进一步查MRV或CTV，甚至DSA。
■ 颅内静脉窦主要包含上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦以及窦汇，如下图所示。
在增强扫描中，空Δ征（empty delta sign）即是一个易于辨认的影像特征。空Δ征即是静脉窦管腔的中心在增强扫描下的充盈缺损，既往研究认为，约三分之一的静脉窦血栓患者可在CT上显示空Δ征，在薄层CT上以及磁共振上，空Δ征有更高的出现概率。流空效应的消失以及静脉窦信号的改变都是静脉窦血栓形成在MRI上的初始表现。
随着病程的演变，MRI上静脉窦血栓的信号也会相应的产生变化，急性期因血栓内可产生脱氧血红蛋白，故T1 WI与脑组织信号相等或低信号，而T2 W2呈低信号；亚急性期，由于血栓内产生正铁血红蛋白，血栓在T1 W1、T2 W2均为高信号，慢性期由于血管再通，血栓在所有序列中可呈现均匀信号且信号强度不断降低。
MＲV被认为是目前最好的无创性脑静脉成像方法，可以清晰的显示脑静脉窦与静脉血流瘀滞情况，不受血栓形成时间的影响，静脉窦血栓形成部位的静脉窦高血流信号消失。血流再通是可见边缘不清，且呈不规则的较低血流信号。
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总结
若患者出现颅高压表现、局灶性神经系统损害或意识状态改变等情况，影像学出现上述临床表现，则应尽快完善头颅MRV、CTV等静脉造影检查，必要时完善DSA。上述部分影像学表现虽有一定特异性，但总体仍是提供我们一个诊断的方向，确诊仍需要结合临床表现和静脉造影检查
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