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本帖被 妞妞乐乐 执行加亮操作(2022-05-26)
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在太阳病中,“痉病”的两种类型,一为刚痉,二为柔痉,刚痉首选葛根汤,柔痉首选瓜蒌桂枝汤。 但,一种病理状态,它不会永远停留在原地等你去治疗,它可能会发展为另一种病理状态,或复归平和。 所以,停留在肌肉深层的热邪是可能继续向前发展的,所谓热盛于表,势必及里,扰动里气,上逆则为呕,下奔则为利,入肺则喘而胸满。 邪在太阳未解,热传阳明渐盛,这就是今天我们要探讨的内容。
它分为三种类型: 一、热盛于表,上逆则为呕 这就是所谓的邪在表未解,肌肉深层的热邪又下逼肠胃,导致里气扰动,胃气上逆为呕。 此时可用葛根加半夏汤。 太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。 葛根四两 麻黄三两,去节 甘草二两,炙 芍药二两 桂枝二两,去皮 生姜三两,切 半夏半升,洗 大枣十二枚,擘 上八味,以水一斗,先煮葛根麻黄,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。 —— 伤寒论 第33条
半夏 这个方子很简单,就是葛根汤加上半夏。 依然用葛根汤,是因为葛根汤对应的证仍在,所谓葛根汤证对应的症候群就是“项背强几几,无汗恶风”,所谓项背强几几,就是指从颈项至背部肌肉僵凝之态。本质是,风寒束表,皮腠关闭,肌肉深层郁热灼津,津液向肌肉、皮肤的供应减少,首先出现颈部津液供给恶化,接着弥散到全身肌肉。 再严重些,还可能发热恶寒,头痛项强,口噤不得语,角弓反张。 但是,如今在上面的症状上,还要添上一条,那就是呕。 这呕,就是热邪逼胃,里气扰动,胃气上逆导致的,于是加半夏。 半夏一能燥湿化痰,二能降逆止呕,放在这儿恰如其分。 若是“有汗恶风”,则需去麻黄,减轻发汗的力度。 二、热盛于表,下奔为利 所谓利,就是腹泻的意思。表邪入里而致腹泻不止。此时,又分两种情况。 其壹,虽然出现了下利,但是正邪相争的主要矛盾还在表证上,此时,可用葛根汤: 太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之。 ——伤寒论 第32条 太阳病的特征有脉浮,头项强痛而恶寒。而其中,恶风,脉象和缓,皮肤腠理疏松者,为太阳中风证。恶寒,脉寸关尺俱紧,皮肤腠理比较致密,身痛,头痛者为太阳伤寒证。 为什么太阳与阳明合病(在同一时间段,太阳、阳病均发病)会导致腹泻呢?这一段,日本汉方家大塚敬节解释很精彩。一般太阳伤寒证,太阳之邪闭塞于表,当用“麻黄汤”发汗解表之,若出现肌肉津液亏虚,则加用葛根以补肌肉津液之不足。 若与阳明同时而病呢?阳明病有一个特征就是,渴,同时有濈然汗出。 可是,现在表证未解,皮肤腠理不开,汗出不来,于是阳明之汗外出无门,遂内迫于里为下利。 你看,虽然有下利,但是主要矛盾还是在肌表,太阳证>阳明证,所以依然要坚持解表发汗,疏经升津,这个葛根本来就有升阳止泻之能。 其贰,虽然有表证,但是“利遂不止”,邪气只是残留肌表,矛盾转移到了胃肠,此时,可用葛根黄芩黄连汤: 太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。 方 葛根半斤 甘草二两炙 黄芩三两 黄连三两 上四味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。 ——伤寒论第34条
葛根 此条中的下利,乃表证误下,导致邪气内陷所致。 此时,是表里俱病,太阳证的份量与阳明证相当,所以,需要表里俱治。 脉促,即短促之脉,与浮数之脉类似。它提示什么呢?提示上虚下实, 有一个著名的方子“桂枝去芍药汤” 就是治疗“上虚下实,脉促胸满”的,此胸满是虚满。 葛根黄芩黄连汤证的脉促,即是误下使得上焦之气(肺、胸之气)下陷导致的,所以不仅有脉促,还有虚喘。 《伤寒论》原文用词极精当,此处是“喘而汗出”,而不是麻杏石甘汤证中的“汗出而喘”: “喘而汗出”乃上焦肺气虚之虚喘,喘是重点;“汗出而喘”乃邪热壅肺之实喘,汗是重点。 所以用大剂量的葛根(八两),就可以理解了。 葛根不仅能解肌退热,生津之渴,还能升阳举陷,其药势向上,向外,可推动胃气向上焦,肌表循行。 至于黄连三两,黄芩三两,清胃肠之邪热也,炙甘草二两守护胃气。 三、入肺则喘而胸满 刚刚我们说到了停留在肌肉深层热邪的两种变化: 一种是,热邪逼胃,里气扰动,胃气上逆为呕,可用葛根加半夏汤; 一种是,遂内迫于里为下利,同样是下利,主要矛盾还在表证的,用葛根汤;主要矛盾在胃肠的,用葛根黄芩黄连汤。 那么,第三种,就是热邪入肺,入肺则喘了: 太阳阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。 —— 伤寒论 第33条 这一次的胸满,则是邪热壅肺之“实满” 了。既然提到了“不可下”,可能患者还伴有大便硬或者燥,甚至便秘,所以才被视为“太阳阳明合病”,但尚未到里热燥实的程度。 此时当用麻黄汤类方,即所谓“阳明病脉浮无汗而喘者,发汗则愈宜麻黄汤”。
麻黄 脉浮无汗而喘是此时的主要矛盾,此时的治法是“此虽邪实于胃,先发其表然后下之也。” 若肺热甚重,可用“麻杏石膏汤”。 后记: 伤寒论关于“太阳阳明合病”的几段条文,虽短,却仿佛一段段栩栩如生的医案,其用药紧扣病情主要矛盾之所在,上者下之,下者上者,虚者实之,实者虚之,让人叹而观止,可堪反复玩味。
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