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本帖被 妞妞乐乐 执行加亮操作(2022-04-09)
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乙肝是当之无愧的中国第一病，无论是从它对整个社会影响的广度，还是从深度来看。
今天的我们，恰好处在乙肝病毒传播的转型期——可以疫苗预防、可以检出，却仍然无法根治。
乙肝病毒主要通过血液传播，传播途径有母婴、血液以及血液制品、破损的皮肤黏膜和性接触。
乙肝不会通过共餐传播，因为病毒无法进入口腔、食道和胃肠道的细胞，人体消化道里也缺少病毒生长繁殖所需的物质。
但很多对乙肝一知半解的人，至今仍会拒绝和乙肝病毒携带者同桌吃饭。
当下，疫苗接种是控制乙肝病毒传播的主要手段。
但如何对待那些已经感染并携带病毒的人，这个问题时刻考验着我们。
1.2 亿人，乙肝阴影下的大国
医生缪晓辉的诊室里没有消毒水的味道，墙面不那么惨白，座椅也并不是冷冰冰的。
再看到一套先进的远程会诊系统，谁都能明白，这是一间非常现代的诊室。
但是，待在这间诊室里，会让人产生回到了七八十年代的感觉。
一整个下午，前来寻诊的病人大多出生于上世纪 70 年代末和 80 年代初。
他们的乙肝携带史几乎与他们的年龄相当，距离第一次发病也有二三十年了。
在七八十年代，还没有大规模的接种计划。80 年代出生的那批人，是中国的最后一批完全无保护地面对乙肝的孩童。
图片来源：123rf.com.cn 正版图片库
在每位病人至少 30 分钟的专家门诊里，我听到医生让助手在病历上写上：
「父母严重肝病史对患者有较强的负面影响。」
如果没有得到适当治疗，20%-30% 的慢性乙肝会进展为肝硬化和（或）肝癌。
在全球的肝硬化和肝癌患者中，因乙肝引起的约占 30%-45%，而在中国，这两个比例分别为 60% 和 80%。
七八十年代出生的孩子，目睹了父母因肝癌、肝硬化身亡的痛苦经历。
再想到自己也是个乙肝病毒携带者，就像头上悬着一块摇摇欲坠的巨石。
看到这里，你应该可以理解这间诊室中氤氲着的情绪，它们或来自患者本人，或来自患者的亲人，带着焦灼、惧怕与期盼。
目睹长辈在乙肝、肝硬化、肝癌这三部曲中挣扎，为年轻的携带者带来了严重的精神负担。
父母和子女都是乙肝病毒携带者，这一事实进一步加重了家庭的经济负担。
虽然在一般情况下，乙肝病毒并不影响感染者的工作能力，但病毒携带者普遍被歧视。
携带乙肝病毒这个事实，往往成为整个家庭「因病毒」致贫的原因。
在赵一泓的《中国第一病》中，大学生乙肝携带者欧阳子岩描述了当年的情况：
「在我的家乡，患肝病的人特别多，有的甚至全家都是乙肝，其中一小部分不幸者逐步发展为肝硬化、肝癌。」
「为治病他们听信虚假广告，吃药无数，花钱无数，各种治肝药几乎掏空了村人的钱袋，病情却毫无起色，而患者却像滚雪球般越来越多……」
书里提到，欧阳子岩的父母都是乙肝病毒携带者，儿女也全部感染了乙肝病毒。
而由于知识闭塞和无知，下一代中又有两个孩子，因为母婴垂直传播，生下来就是乙肝病毒携带者。
在欧阳子岩的家乡，人人谈肝色变。
1992 年，中国乙肝防控进行了一次重要调查，这是建国后最大规模的全人群乙肝相关调查。
这次调查的结果显示，在当时的 1 - 29 岁的人群中，乙肝病毒携带率（表面抗原阳性率）为 9.75%——远远高于 8%。
当时的中国，符合世界卫生组织定义的「高感染区」。
柳叶刀杂志的《乙肝在中国》提到，在中国生活着 1.2 亿乙肝病毒携带者，大约是全球携带者总数的 1 / 3。
也许是挟着「十人一乙肝」的威力，中国的「乙肝大国」名号在国际上不胫而走。
直到 2009 年，在旧金山的地铁站上仍然有用中文写的公益广告：「小心乙肝」。
乙肝，隐形的生命威胁
肝脏是一个「沉默」的内脏。
「肝脏上没有神经，你不会感到疼痛，很多肝癌患者发现已经是末期，无法治疗了……」
在斯坦福大学亚洲肝脏中心拍摄的慢性乙肝病人故事中，台湾演员金素梅这样提到。
34 岁那年，金素梅诊出肝癌，退出影坛后，她一直在呼吁乙肝病毒携带者每年要进行常规肝脏检查。
乙肝不是一种会迅猛发作的疾病，从携带发展到肝炎至少有一二十年。
很多时候，不做血检，感染者并不会意识到自己已经感染了乙肝病毒。
图片来源：123rf.com.cn 正版图片库
单纯的乙肝病毒对肝脏一般不会造成特别严重的影响。
但会产生急性乙肝炎，或者导致肝硬化、肝癌。
乙肝病毒进入肝脏细胞后，在某个时刻，人体自身的免疫系统会被激活，疯狂攻击那些被病毒感染但尚算完好的肝细胞，这便是急性乙肝发作了。
肝细胞被免疫系统攻击，或是被病毒蚕食后，丧失了正常的功能，就容易形成肝硬化。
而当这类刺激持续，肝癌可能会随之而来。
作为一种嗜肝性 DNA 病毒，乙肝病毒必须躲过血液中免疫系统的攻击，以一定的数量成功到达肝脏后，才能完成一次成功的感染。
面对成人成熟的免疫系统，小股乙肝病毒往往很难完成传播。
作为一种经历过进化选择的古老病毒，一旦建立感染，乙肝病毒会先把存储了自己遗传信息的 cccDNA 储存在肝细胞的细胞核中。
即使细胞外的病毒全部消灭，储存在肝细胞中的 cccDNA 仍然可以为它完成传宗接代的任务。
这也就意味着，一旦建立感染，乙肝病毒将很难被完全清除。
《慢性乙型肝炎防治指南》指出，并不是所有的感染都会发展成慢性乙肝，很多感染发生后，免疫系统会在不知不觉中干净漂亮地把病毒解决掉。
5 岁之后的乙肝病毒感染者中，仅有 5%-10% 会发展成慢性乙肝。
但如果是在 5 岁以内的幼儿时期感染乙肝病毒，会有 25%-30% 地几率发展成为慢性乙肝。
如果是在产前 12 周到产后一周内，幼儿感染乙肝病毒，会有 90% 地概率发展成慢性乙肝。
这就意味着，对于 5 岁之前的儿童，乙肝防控工作极其重要。
要尽可能确保孩子们在 1 - 5 岁，尤其是刚出生时没有被乙肝病毒入驻，这样一来，将来感染的几率也就很微小了。
1.2 亿中国人
是如何感染乙肝病毒的？
作为一种血液传播的传染性疾病，乙肝病毒的传播途径有母婴、血液及血液制品，破损的皮肤黏膜和性接触。
25 年前，生活在中国的 1.2 亿感染者，他们是如何被感染的？
医生缪晓辉告诉我，他在门诊遇到的病人，80% 以上是因为母婴传播。
虽然乙肝不是遗传疾病，但在七八十年代，几乎没有母婴干预的概念，「乙肝世家」的情况并不少见。
在《传染病学》教材中提到，母婴传播占我国婴幼儿乙型肝炎感染的 1 / 3。
在浙江传染病研究所的刘克洲 1992 年的论文中提到，当时的中国，携带乙肝病毒的母亲生出的婴儿在 6 个月内，有 24.3%-45.0% 的乙肝表面抗原阳性。
在《中国第一病》中，5 位乙肝病毒携带者的感染原因分别是：两位出生于「肝炎世家」、一位是理发时被划破了个小口子，一位是不明原因，还有一个小朋友在打破伤风针时因共用针头被感染。
我问了一些在 80 年代出生在中国的乙肝携带者，是怎么感染乙肝的？
「应该是打针吧。小时候的卫生室，一个酒精灯，架着一个铝饭盒，里面煮着针头，有时候人太多，针头刚放进去涮涮就拿出来用了。」
「小时候打预防针，小朋友排成三排，每排用一个针头。应该是那时候被感染了。」
「不知道。」
你的家人有人是乙肝病人吗？
「也不知道，我父亲在我五岁的时候就去世了……好像是因为肝病……」
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在中国，对乙肝病毒的正式研究始于 1973 年。
那一年，北京大学附属人民医院检验科主任陶其敏教授开始研究乙肝，并建立了中国第一个乙型肝炎表面抗原和表面抗体的检测方法。
但一直到上世纪 80 年代，中国才全面实施了对献血员的乙肝表面抗原筛查。
在中国，从文献中，能够找到 2000 年北京佑安医院做的传播途径调查，调查了在此医院就诊的 400 名慢性乙肝患者。
佑安医院的调查发现，在乙肝疫苗未使用的情况下，垂直传播占 39%，母亲阳性较父亲阳性更易传染给下一代。
此外，医源性感染的主要感染途径是注射和口腔就医，分别占被调查者的 20.5% 和 9.8%。
1998 年《实用预防医学》上的「口腔科常用钻针乙肝表面抗原污染调查」显示，当时被调查的口腔科，常用钻针的乙肝病毒携带率几乎有 11.1%。
佑安医院的这次调查规模虽然有限，但基本反应了乙肝病毒的各类传播途径在中国所占比例。
在当时，除了母婴传播之外，大量的乙肝感染者的感染原因是，共用了消毒不彻底的针头。
像口腔就医这类的医源性感染，在经济条件较好的城市地区所占的比例也不容忽视。
毫无疑问，上世纪末，血液传播在乙肝的传播中也做出了不小的贡献。
然而，因为乙肝感染率的巨大基数，输血传染的概率并不显眼。
即使在 80 年代对血液全部进行乙肝表面抗原检测之后，有的血液样本呈阴性，血浆中仍能检测到乙肝病毒 DNA，仍然有一定的几率令受血者感染上乙肝。
直到 2014 年，使用核酸检测的方法对血库中的血液进行筛查，这才完全杜绝了因正规输血染上乙肝的可能。
也就是说，直到 2014 年，我们才终于能用上「干净」的血源。
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可以发现，乙肝是一种现代病，但它的大规模传播，往往是因为现代化进行得不够。
到了近代，医源性传播成了乙肝病毒传播的一个重要途径，这在学术界也是某种共识。
许多学者认为，乙肝病毒流传甚广主要发生在医学技术发达的现代。
这个悖论出现的原因是，乙肝主要通过血液和体液传播，现代医学的很多手段能够轻易地突破人体的天然保护屏障，为它的传播提供了极大便利。
而在没有输血、手术、打针和器官移植的蒙昧时代，由于技术上缺乏先进手段，血液的交换反而并不普遍。
《逼近的瘟疫》中提到，世界著名乙型肝炎专家唐弗朗西斯在 1978 - 1983 年曾参加了三次调查，调查美国的医源性乙型肝炎传播：
「巴尔的摩一名牙医曾将病毒传播给 6 个病人；康涅狄格州的一名口腔外科医生在一年间感染了百余名病人；密西西比州的一名妇科医生在一年感染了 3 名做手术的妇女。」
这位专家分析，上述的三例传播，如果能常规使用手术手套，将不会发生医源性传染。
乙肝病毒主要通过血液和血液的接触传播，这种接触可以用一层乳胶隔开。
持续的传播状态
1970 年，东亚乙肝病毒携带率为 5% 。
1992 年，中国乙肝病毒携带率为 10%。
从 1992 年的流行病学调查数据中可以看出，30 岁以内的各个年龄段的感染率，几乎是一条平稳曲线，起伏不多，也少有峰值。
乙肝病毒的传播主要发生在 5 岁以内，这说明，在 60 年代到 90 年代期间，中国的乙肝感染率很可能是一种持续的状态，而且，几乎没有特别大的波动。
从文献搜索中，可以看到针对武汉、通州等地的在 1960 - 2000 年间肝炎流行情况分析。
这些分析显示，2000 年之前的 40 年间，流行年份和爆发疫情以甲型肝炎为主，而乙型肝炎疫情则相对稳定。
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在那 40 年里，这病毒不冒进也不退缩，以一种稳定的水平，跨越着代际，在每一代人中都保持着一个差不多的感染率。
这听上去像个神话。
不过，要考虑到这种病毒本身的特性——它习惯无声无息地进入宿主体内，适度又克制地进行自我复制，之后从一个细胞传播到另一个细胞。
在这整个过程中，宿主都不会有任何症状，宿主与病毒达到一种短暂的、临时的，也是极其脆弱的生态平衡。
这么看起来，病毒与感染者达到一种平衡也并没有什么难以理解的。
然而，在一个相当高的携带率背景下，这种稳态的脆弱与它的危险同样显而易见。
疫苗尚未普及的 20 年
根据美国的调查数据，可以估算出，在 90 年代初，美国的乙肝病毒携带率约为 0.44%。
而在同年代，中国的乙肝携带率超过 9%。
是因为中国人，或者黄种人对乙肝更易感吗？
「目前尚无证据表明，黄种人比白种人更易感染乙肝病毒。」
「主要是我国乙肝病毒的母婴传播率高，再加上过去不是用一次性注射器，消毒措施不严格，水平传播也较高。」
「也可能与我国流行的乙肝病毒的毒株有关，我国的主要乙肝病毒是 C 基因型，它不易治愈，更容易变成肝癌和肝硬化，而美国的流行毒株主要是 A 基因型，相对好治。」
1963 年，美国生物学家第一次发现了乙肝的表面抗原。
1967 年，美国首度阐明了乙型肝炎的形成——乙肝是一种可传播的病毒性疾病。
1972 年，美国法律正式规定，每一个献血者的血样必须经过乙肝表面抗原的筛查，所有血库必须对每一个血样进行检查。
1981 年，第一支大规模生产的乙肝疫苗，通过了美国食药监局 FDA 的审批，正式在美国上市。
根据美国 CDC 的数据，1987 - 2004 年，美国急性乙型肝炎的发病率下降了 80%。
在中国乙肝感染者的巨大基数下，疫苗是唯一的救赎。
疫苗接种，从一开始就是专业人士们的共识。
然而，疫苗接种在当时的困难是一个字：钱。
1985 年，中国本土的乙肝灭活疫苗正式得以获批生产。
但当时的疫苗，是利用乙肝携带者的血清和血浆，进行纯化灭活后制成，产量低、成本高，且具有一定潜在的危险性。
1992 年，中国的乙肝疫苗接种被纳入了免疫规划管理。
也就是说，自 1992 年 1 月 1 日起，要求所有新生儿在出生 24 小时内、出生后 1 个月 6 个月时，各接种 1 针乙型肝炎疫苗。
但当时并不强制要求接种，而且需要家长自己支付疫苗及七接种的费用。
「当时我们国家还穷」——一位乙肝领域的流行病学家这样告诉我。
这种国家负担不起的状态，一直持续了十年。
后来，当时的卫生部长陈敏章，在接受胰腺癌手术后，特意向当时的总理朱镕基提出了自己的遗愿：
建立一个肝炎防治基金会，免费为西部贫穷的孩子接种乙肝疫苗。
在陈敏章去世那年，中国肝炎防治基金会成立。
这个基金会最初的工作重点，就是为西部贫困儿童免费接种乙肝疫苗。
到 2000 年，相关专家联合上书国务院，建议免费为所有新生儿免费接种乙肝疫苗。
2001 年 11 月，建议被采纳，2002 年 1 月 1 日起，乙肝疫苗纳入免疫规划。
因为疫苗的接种，从 1992～2014 年，全国有大约 9000 万人，因为预防接种策略而免受乙肝病毒感染，减少了近 2400 万乙肝病毒表面抗原携带者，减少肝硬化、肝癌等引起的死亡 430 万。
到 2005 年，乙肝疫苗被纳入了国家一类疫苗，全部免费接种。
在 2005 年的世卫组织西太平洋分会上，讨论了新生儿乙肝控制目标。
曾有人在会上提到过一个要求，到 2012 年，把 5 岁以下儿童的慢性乙肝病毒感染率下降到 1% 以内。
当时，考虑到中国的巨大基数，控制目标被改成了：到 2012 年，把 5 岁以下儿童的慢性乙肝病毒感染率下降到 2%，最终达到 1%。
正视乙肝病毒
疫苗接种九年后，2014 年的全国肝炎血清流行病学调查显示，5 岁以下儿童的携带率已经降到了 0.32%。
新的一代人至少不需要重走前人的路了。
然而，在这个时代，乙肝表面抗原的检测越来越简单方便，但彻底祛除体内的乙肝病毒却始终未能实现。
所以，今天的乙肝病毒携带者处在一种很微妙的地位。
如果把疫苗接种作为乙肝大国的一个救赎，那么，目前无法根治的感染者，则是大国的一种责任。
世界卫生组织的文件中指出：与感染者共用餐具或炊具、感染病毒的母亲进行母乳喂养、拥抱、接吻、咳嗽或打喷嚏，均不会传播乙肝病毒。
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