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[医学杂谈]精准肿瘤医学的内涵与挑战 [复制链接]

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离线假正经也

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只看楼主倒序阅读使用道具楼主发表于: 2019-01-08

制订可精确满足不同患者实际需求的诊断、预后判断及治疗策略，即所谓“精准医学”。精准医学是一全新的医学模式变革，将改变以群体为对象的传统医学中”一刀切“模式，降低误诊、误治和过度治疗的发生率，进一步提供疗效。而肿瘤无疑是近期提高精准医学影响力的最佳选择。

精准肿瘤学的内涵

精准肿瘤学的目标是选择最有可能从某种药物或其他治疗方法获益的、具有某种共同生物学基础的患者亚群。其范畴包括精准预防、精准诊断、精准治疗。狭义上的精准肿瘤学，旨在基于组学数据及组织病理学视角分析肿瘤类型、分级及分期、以及病人对某种特定治疗药物的可能反应，定制相应的个体化干预治疗策略。此外，基于可视化影像学、细胞学、病理学特征及分子谱评估的精准外科，也是精准肿瘤学的重要组成部分。

肿瘤易感性检测与预防性干预：对于具有显著遗传易感性的人群，特异性遗传标志物的检测确认其罹患肿瘤风险较高，进行预防性干预是降低患癌症风险的最有效策略。包括预防性外科干预、疫苗、化学预防或基因修饰。另一重要方面是预测肿瘤术后转移复发的风险，并进行预防性精准干预等。

精准诊断：肿瘤的精准诊断包括早期诊断、分子分期/亚型、疗效预测与监控、转移复发监控以及预后判定等多个层次，这是精准肿瘤学的核心部分，所有这些都离不开生物标志物。

精准治疗：精准治疗是肿瘤精准医学的出口和目标所在。既包括基于分子分型的个体化方案的定制、分子靶向治疗、以及治疗反应与耐药的预测与监控，也包括精准外科与物理治疗等。预测与监控治疗反应与耐药是精准肿瘤学的另一核心问题。预测标志物用于评估患者从某种治疗获益的可能性，对临床治疗决策有重大影响。

精准肿瘤学的挑战

尽管前景远大，精准肿瘤学在成为常规临床实践前，仍面临诸多挑战。

肿瘤是一个不断动态演变的“怪物”：不同肿瘤及不同个体之间的差异是提出精准肿瘤学的主要原因。而精准肿瘤学所面临的首要挑战正是原发瘤内及与其转移灶的异质性。肿瘤进展过程中，癌细胞具有明显的可塑性，可出现表型和特征的动态变化、并发生遗传进化，好似一个“移动靶”。此乃为精准肿瘤治疗的最大挑战之一。

对肿瘤的认知仍处于“盲人摸象”：肿瘤是一类存在多种遗传异常的复杂疾病。对其机理的深入理解已经影响肿瘤的风险评估、诊断手段和治疗策略。近数十年，肿瘤基因组学研究取得诸多进展，已使我们更多地理解肿瘤生物学特征，并用于识别肿瘤标志物和治疗靶标。但对肿瘤这一复杂怪物的了解仍知之甚少，处于“盲人摸象”，只看到“冰山一角”阶段。　　敏感药物少且有原因不明的耐药

虽然分子靶向药物发展迅速，但靶向治疗是否足以攻克癌症这种复杂的疾病一直饱受质疑，其存在疗效有限、长疗程用药和获得性耐药产生、抑制肿瘤生长的同时又促侵袭转移和无特异性分子标志等缺点。如何克服这些困难仍是精准治疗的主要挑战。

最近，靶向免疫检查点的策略成为另一热点。免疫疗法前途无限，但仍有待解决的问题包括：如何进一步提高疗效？如何有效筛选获益人群仍为一道难关？免疫治疗生物学的机理与实体肿瘤治疗中所出现的“疾病超进展状态”的机制及其防御？

尽管基因组学是精准肿瘤学的最重要方面，但精准肿瘤学绝不等同于基因组测序，它包括精准预防、精准诊断和精准治疗等多个方面。精准肿瘤学的最终目标是选择最可能获益于某类药物或其它治疗方式的患者亚群。在精准肿瘤学时代，必须从分子层面理解肿瘤特性和进行临床决策。但在其成为临床常规之前，还需解决许多问题。

作者钦伦秀孙豪庭杨璐宇