[医学知识]老年高血压药物治疗原则与现状 [复制链接]

       1．老年高血压定义及特点
　　高血压的定义是血压持续或>3次非同日收缩压≥140mmHg(18.6kPa)和(或)舒张压≥90mmHg(12kPa)，这个定义并没有强调年龄因素，因此平均年龄≥6O岁以上者血压若符合这一条件就是老年高血压；而当老年人收缩压≥140mmHa，舒张压<90mmHg时，则为老年单纯收缩期高血压(ISH)。老年高血压是高血压病的特殊类型，可合并有其他疾病，如主动脉钙化、糖尿病、心肌梗死、脑卒中、间歇性跛行等。其心血管疾病死亡率以及老年人总死亡率显著高于同龄正常人。近年来收缩压随年龄增高的现象日趋普遍，发生冠心病、脑卒中、心力衰竭较舒张压升高危险性大。因此有必要将老年高血压的特点归纳如下：
　　1.1 老年高血压大多属于I～Ⅱ级高血压，恶性或急进型者少见。高血压症状表现一般与血压值高低不成正比。
　　1.2 血压波动大，老年高血压患者常见一日之内血压忽高忽低，不能以1次血压测量结果来判定血压是否正常，每天至少常规测量2次血压或多次才可确定。血压波动不仅在一天内某段时间有波动，而且在24小时内也可能有较大的波动。其机制可能为老年存在不同程度的器官退行性病变，体内各种血压调节因素失衡，导致血压波动偏大，收缩压尤其明显。
　　1.3 并发症多，老年高血压并发症较多且严重，包括冠心病、脑卒中等。这主要与老年高血压患者血管功能失调、动脉硬化、心功能下降等有关。另外老年人患高血压时常有更严生的肾功能异常的临床表现。
　　1.4  脉压差较大。主要由于老年人的动脉出现硬化使收缩压增高，但血管壁回缩力变小，致使舒张压下降。脉压越大，可能动脉硬化程度越重。
　　2.  老年高血压病诊断治疗标准
　　国内外的多数高血压指南均认为根据现有的证据，建议所有的高血压患者的血压（收缩压和舒张压）均应严控制在140/90 mmHg以下，意味着老年高血压诊断标准与一般人相同，即血压≥140/90 mmHg。目标血压应在140/90 mmHg以下。
根据近年来发表的国内外高血压指南，结合循证医学证据及老年高血压防治进展情况，应明确高血压的诊断标准不能随着年龄的增长而增高。目前认为单纯收缩压升高是心血管病死亡的主要危险因素之一，以前曾经用年龄加上100 mmHg作为老年高血压的诊断标准的错误观点，至今仍然困惑着许多老年人。例如一位75岁的老人年轻时血压120/80 mmHg，年龄大了之后血压无大变化，无明显症状，按原来的简易公式计算老人收缩压好像可以在175mmHg，而实际是120mmHg，于是认为该老人属血压偏低而担忧有脑供血不足的风险。如果测得收缩压为170mmHg，而按上述公式计算收缩压在170mmHg，则会误认为此血压是正常状况，将使这位老年人误认为其血压在正常范围而影响及时治疗，对老年人健康和生命十分有害。
　　3.  老年高血压治疗原则
老年高血压治疗问题一直争议较大，人们对于老年高血压治疗效果评价标准也不一致。如心内科与神经内科在降压水平上颇有不同，心内科医生强调血压应降至正常水平，而神经科医生认为血压不能降的太低否则会影响脑组织血供（脑卒中）。根据最近欧美高血压治疗指南和中国老年高血压治疗专家共识，对老年高血压的治疗应考虑心血管疾病的危险因素、靶器官损害、合并心血管或非心血管疾病等综合因素，积极而平稳地进行降压治疗，通过降压控制危险因素及逆转靶器官损害，最大程度地降低心血管疾病发病和死亡的总危险。同时需注意以下几点：
3.1 无论是收缩期或舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压，降压治疗都是有益处的。
3.2 老年患者的初始降压治疗应遵循一般原则，降压药物从小剂量开始，药物选择应慎重，根据患者的耐受性和降压反应及达标与否逐渐加量，并加强随访，密切观察不良反应。老年收缩期高血压应注意长期平稳降压，防止清晨血压急剧增高，保护靶器官，对于体质较弱的患者中尤其如此。利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂均可用于老年高血压的治疗。为了使血压达标，常需两种或更多种降压药联合应用，以控制血压达目标水平。
3.3 应测量站位血压以排除体位性低血压。
3.4 个体化用药原则，在临床治疗实践中，根据不同患者病情采用个体化用药，常可收到较好的疗效。
4.  对老年高血压治疗现状认识
4.1 目标血压值：对于老年高血压的目标值，JNC8和ESC/ESH 2013指南指出，所有年龄患者的血压目标值都应<140/90mmHg；ESC/ESH2013指南还指出，如果患者能耐受，血压还可降得更低。糖尿病、高危/极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害等患者血压应<130/80mmHg。根据中国老年高血压治疗专家共识：(1)舒张压<7OmmHg，收缩压<150mmHg，密切观察血压变化，一般不需药物治疗。(2)舒张压<70mmHg，收缩压150～179mmHg，谨慎试用小剂量利尿剂、CCB或ACEI/ARB。(3)舒张压<70mmHg，收缩压≥180mmHg，以及舒张压≥7OmmHg，收缩压≥150mmHg，可应用常规降压治疗，治疗中定期随访，密切观察血压水平变化和不良反应，及时调整治疗药物及剂量。
4.2 联合治疗：药物联合治疗有助于干预各种主要血压维持机制，消除由于个体遗传差异而引起的对药物的不同反应，添加或补充药理作用，中和不同药物引起的不良反应，从而防止单药治疗时血压降低触发的代偿反应，降低单一药物剂量，将不良反应降至最小。联合治疗具有安全有效降压，减少不利效应，更好保护靶器官，提高依从性的特点。联合治疗另一个优势可以提高效益费用比。联合治疗的原则是：（1）选择药代动力学和药效学上可以互补的药物；（2）避免联合应用降压原理相近的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和β受体阻滞剂；（3）联合治疗应较单药治疗提高疗效，加强靶器官保护；（4）减少及抵消不良反应；（5）长效和长效药物联合应用；（6）简化治疗方法，尽可能降低费用。依据DASH原则[自动调整、肾上腺素机制、钠、神经激素，包括血管紧张素Ⅱ、肾素、内皮素等]，可选择：（1）利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；（2）利尿剂和β受体阻滞剂；（3）β受体阻滞剂和双氢吡啶钙拮抗剂；（4）钙拮剂和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；（5）β受体阻滞剂和α受体阻滞剂。
4.3 对老年高血压降压药物的认识：在WHO建议使用的6种一线降压药物"利尿剂、β肾上腺素能受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和α肾上腺素能受体阻断剂"中，a受体阻滞剂易引起体位性低血压，特别是老年患者发生率更高，故不宜作为老年高血压治疗的一线用药，但老年高血压合并前列腺肥大者仍可考虑应用，如特拉唑嗪等。初始治疗应从目前常用的5大类(利尿剂、CCB、ACEI、ARB、p受体阻滞剂)降压药物中选择治疗的起始用药和维持用药。
4.3.1利尿剂：数十年未出现新的化合物，疗效好，价格低廉，降低发病率和致残废率程度上与血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂相同，故仍被列为一线降压药。吲达帕胺(2.5～5mg/d)具有利尿和钙拮抗作用，长期服用引起低血钾症，需引起重视。
4.3.2β受体阻滞剂：β受体阻滞剂常用于心肌梗死后伴心绞痛及心功能不全的患者以降低心血管并发症和死亡率【5】。常用β受体阻滞剂，美托洛尔(25～5Omg/d)，比索洛尔(2.5～5mg/d)等。主要副作用为疲乏，心动过缓，长期大剂量使用可引起糖脂代谢紊乱。不适用于有糖耐量异常、传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺气肿的患者。
4.3.3钙拮抗剂：国际上很多大规模临床研究证明钙拮抗剂是有效和安全的，欧洲和中国的二项研究均证实二氢吡啶类CCB可明显减少老年高血压患者脑卒中发生的危险，钙拮抗剂减少卒中的效果优于其他类，且兼有抗动脉粥样硬化的作用。但是在减少冠心病事件和心衰方面，钙拮抗剂实际不如血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂和β受体阻滞剂。多选用长效CCB，如硝苯地平控释(30mg/d)，氨氯地平(2.5～5mg/d)等。
4.3.4血管紧张素转换酶抑制剂：ACEI可扩张血管，降低外周阻力。应用ACEI患者发生心肌梗死和心力衰竭发生率较应用钙拮抗剂者少。常用药物为依那普利(1O～20mg/d)，培哚普利(2～4 mg/d)，贝那普利(5～1Omg/d)。适用于心肌梗死后，伴左心功能不全、糖尿病、肾脏疾病的老年收缩期高血压患者。主要副作用是咳嗽、皮疹、少见味觉异常、肾功能恶化、罕见血管神经水肿。
　　4.3.5血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：降压作用与ACEI相似，常用的ARB有氯沙坦(50～100mg/d)，缬沙坦(8O～160 mg/d)，或伊贝沙坦(75～150 mg/d)，替米沙坦(4O～80mg/d)等。与ACEI相比，ARB具有以下优点：（1）可以从受体水平完全阻断各种途径生成的血管紧张素Ⅱ的作用，不发生血管紧张Ⅱ、醛固酮逃逸；（2）仅作用于血管紧张素Ⅱ1型（AT1）受体，不影响AT2、AT3、AT4受体可能介导的有益作用；（3）对激肽系统无影响，咳嗽不良反应与安慰剂相似；（4）氯沙坦具有尿酸排泄作用。一项临床研究证实，氯沙坦与阿替洛尔相比，卒中发生减少25%，逆转左室肥厚效果也效后者好，也有另一项临床研究证明伊贝沙坦比氨氯地平更能减缓尿病肾病恶化和终末期肾病的进展。
　　因此，对于临床老年高血压患者应将降压治疗的目标水平定为至少达＜140/90mmHg。各种抗高血压药物均有优缺点，对于老年高血压患者的药物选择应遵循个体化差异的原则。要从整体上看待老年高血压，治疗时在降压的同时，综合考虑是否合并糖尿病、心脑血管疾病等临床情况，才能使老年高血压得到有效的治疗效果，提高老年人的生活质量。

首先要了解老年高血压的特征以及老年人不同于普通成年人的生理特征才能合理的用药并尽可能的减少降压药物的副作用。老年人由于血管老化、弹性差，一般收缩压高而舒张压偏低，大脑对于低血压的耐受力明显减低，对于血压过大波动的耐受性明显差于成年人，因而降压应尽可能缓慢并保持血压的平稳，防止血压过大的波动而可能导致心脑急性缺血甚至脑血栓形成、脑梗死或加重心肌缺血、心绞痛。