性别：男 年龄： 28 职业：办化室职员 婚否：否 身高 ： 177cm 体重 ：70kg 肤色 ：黄白 体形：稍瘦 腰围：32码裤头 目前居住地最近一段时间温度、天气情况：阴云 籍贯：广东
★请选择下列身体部位所具症状——（有不同症状者请另注明，没有者请填无/正常）
面色（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）：黄
眼象：（红，肿，痛，白睛颜色：色青，色黄，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，昏花，流泪，胀感？眼下颜色，----左，右）有血丝
头（痛，晕，胀，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）：无
颈（僵，痛，酸，重，胀，部位？何时加重？睡醒？活动干活？）：无
目（干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右）：无
耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：曾经有鸣过，现在不鸣
鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，颜色，有无鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻炎，（副）鼻窦炎）：无
口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？无味？有无泛酸？有无异味？溃疡？肿痛？睡时是否流口水？）：睡时偶然会流口水
口唇（红润，淡红，深红，淡白，苍白，青黑，干裂，口疮）：淡红
呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？，酸水，干呕而不吐）：无
咽（干，痛，痒，吞咽困难，感觉有异物）：有时痰多吐不完，吃上火食品跟烟更厉害，所以我不能抽烟，曾经常有咽喉炎。
胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：无
乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：无
胁（胀，痛，热，凉，左，右）：无
心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）：无
心下（满，堵，胀，烧，痛）：无
胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质，何时加重？饭前，饭后？）：无
腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）：(很多屁放，搞的很不好意思，不放不舒服)
肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，部位？左，右）：无
臂（痛，凉，热，酸，麻，部位？左，右）：无
手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右）：无
背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，部位？左，右）：无
腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，部位？左，右，上，下，中间？）：腰部两侧酸累
外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：有挛缩的迹象
腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，部位？左，右）：无
膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）：无
足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）：无
足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）：无
足趾（麻，痛，胀，凉，热，部位？左，右）：无
★请选择与下列项目对应的身体状况——
饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：少, 喜温, 喜咸，喜甜
食（多，少，喜凉，喜热，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：多, 喜热, 喜酸，喜辣, 喜咸，厌油腻
睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？失眠为不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）：多，多梦
大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）：每天早上一次，有时每天二三次，吃的多就拉的多，其它无。
小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无 浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？）：次数没数过，喝的多就小便多。畅，有时黄，有时白，其它无。
皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？）黄白色，其它无
以下五项不知者可不用填写：
★ 舌象、舌质 颜色：（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？何处？舌尖红，舌边红？）
★ 舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中）：
★ 舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？有无剥脱？）
★脉象*左：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？）
★ *右：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？）
★请回答身体是否有如下这些症状——
（发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕）：怕冷, 易恐,早泄
★七情何者为重——忧郁，思虑，
（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）
所做的检查（尽可能详细）：血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁等等
以前如何治疗，所用的时间：中医开药
所用的药物（中药，西药）：有记得用过藏红花,其它不详
疗效：吃过见效不快，牙齿上火肿
前面中医/西医所做的诊断：早泄
