| 天人地 | 2024-12-03 07:41 |
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什么是脑卒中 脑卒中——也叫做脑血管意外，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，是持续时间超过24小时或引起死亡的临床综合征。包括脑梗死（包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死）、脑出血、蛛网膜下腔出血。脑卒中是世界上导致人类死亡的第二位原因，2008年卫生部公布的第三次全国死因调查中，超过恶性肿瘤成为中国第一致死病因。目前我国卒中发病率120~180/10万，每年新发病例超过200万，每年死亡病例大于150万。存活患者600~700万中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。 脑卒中导致的障碍 (1)瘫痪是脑卒中后最常见的功能障碍，根据病变位置不同表现不同的瘫痪类型，以偏瘫最为常见； (2)脑卒中后可伴有不同程度和性质的感觉障碍，以偏身感觉障碍最为常见； (3)多发生在优势半球病变，主要表现为不同类型的失语症，以及构音障碍； (4)急性期吞咽障碍发生率可达到50%，其表现、程度与病变部位有关； (5)如注意力不集中，记忆力下降、学习能力、逻辑思维能力下降，复杂作业操作能力下降等； (6)脑卒中后的抑郁与焦虑情绪阻碍了患者的有效康复，从而严重影响了脑卒中患者的生活质量。 脑卒中的早期康复 康复目标：采用一切有效措施预防脑卒中后可能发生的残疾和并发症，改善受损功能，提高患者的日常生活能力和社会生活能力，提高生活质量。 康复时机：早期康复有助于改善脑卒中患者功能，减轻残疾程度。主张在生命体征稳定48小时后，原发神经病学疾患无加重下开始康复治疗。 体位与肢体摆放 急性期正确体位可以抗痉挛，预防关节脱位、挛缩，促进肢体活动能力尽早恢复。  脑卒中患者发病1~3个月，约70%患者发生肩痛及功能障碍，常见的有肩手综合征、肩关节半脱位。防治方法最重要的是避免上肢损伤，过度牵张，长时间悬垂，已经出现上肢水肿的患者避免患侧上肢输液。  被动活动 保持关节活动度、预防关节肿胀僵硬、促进主动活动，从近端关节到远端关节活动。2~3次/日，5分钟以上。  主动活动 障碍程度较轻的患者，需要及时进行坐位、站立等主动训练。  康复结局 腔隙性脑梗死预后结局良好，但复发率高。脑栓塞急性期病死率5%~15%，栓子来源不能消除20%患者再发，功能障碍重。脑出血与出血部位、出血量相关。超早期溶栓治疗可使脑功能障碍降到最小。康复治疗可以明显改善功能障碍。康复治疗时间越早越好。康复治疗越规范、全面、系统，结局越好。康复治疗疗程越充足，结局越好。患者康复主动性越高，结局越好。脑卒中并发症预防和处理越好，结局越好。    发生卒中之后最重要的是早期发现，早期治疗；但其实我们都知道，对于神经损伤而言，有些是“不可逆”的，恢复时间也是漫长的。神经功能重塑其实是存在路径的，对于卒中发生，我们还有一个重要武器：神经康复。 一、卒中康复，有多重要？ 其实卒中康复与治疗是一体的，相互依靠、相互补充。 卒中特点是高发病率、高致残率和高死亡率。中国每年新发卒中患者约200万人，其中70-80%的卒中患者因为残疾不能独立生活。面对神经功能损伤，我们绝对不是坐以待毙，我们还有一个亡羊补牢的手段：神经康复。 现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾，节约社会资源。卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。 脑卒中早期康复的根本目的是预防并发症，最大限度地减轻障碍和改善功能，提高日常生活能力，其最终目的是使患者回归家庭，回归社会。规范的康复流程和康复治疗方案对降低急性脑血管病的致残率，提高患者的生存质量具有十分重要的意义。 康复实际上就是践行一个原则：用进废退！这条法则在生物界广泛流行。当你反复使用某项功能时，生物体会自然增强这种功能，包括从身体构造和生理机能上；因此当脑损伤后遗症出现时，通过合理的康复训练，会通过脑功能重塑和内在细胞功能活化等途径达到生理功能强化的目的。 最简单的道理： “看看躺在床上的病人… 静脉的血液凝固了，从骨头里流出石灰，粪便堆积在结肠里，臀部腐烂，尿从膨胀的膀胱漏出来，同时，意志也从他的灵魂蒸发掉了。”，人的一切状态就是要回归一种活动状态，我们人类要坐、要行走，要更多的活动，而卒中最常见的症状偏瘫却限制了这些基本活动，康复的所有努力都是在打破这种束缚，回归正常。 脑卒中后是否存在最佳康复干预“时间窗”？脑卒中后是否存在最佳康复干预“剂量窗”？答案是肯定的。  二、康复的时机：越早越好？ 目前理论界认为脑卒中后存在一个可以促进神经功能可塑性的关键期，在此期间进行康复干预可以上调梗死灶周围轴突、树突和突触的基因表达，延长长时程潜伏期，抑制神经功能可塑性不良和细胞毒性，但这种康复效果随脑卒中时间的延长而明显减弱，因此康复要强调早期介入。 何为早期？ 24小时，3天？ 脑卒中的急性期一般指发病后8天内，而对于脑卒中而言，早期指：脑卒中发病3日内。但关于超早期康复的多中心系列研究统计结果表明，卒中发病后24h开始进行运动康复是安全有效可行的。 目前康复强调要早期介入，越早越好，尽早下床训练，早期损伤后脑的可塑性是最强的；当然这里有隐患，因为康复对象是患者。康复训练应该在保证生命体征稳定情况下，尤其是保证血压平稳的情况下，尽早开展。 早期离床有害吗？ 有人会对发病3天内的康复是否会带来风险有疑虑，其中最担心的是离床活动中的血压波动调节。事实上离床活动中会出现起立性低血圧，但自动调节能对抗，这一点需要引起重视。当然早期管理包括早期离床，需要其它团队来协同实现团队医疗。 推荐意见： (1)脑卒中患者病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后应尽早介入康复治疗。 (2)脑卒中轻到中度的患者，在发病24h后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练，康复训练应以循序渐进的方式进行，必要时在监护条件下进行。  三、康复的强度，多大合适 康复强度应该是个体化的，通过科学评估，采用循序渐进的方式，比如我们要跑马拉松，你从一个从来没有参加跑步活动的新手到一个长跑健将，应该有一个长期的计划才行，它决不是一蹶而就的。 康复训练强度应该以循序渐进的方式进行，要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，开始阶段每天至少45min的康复训练，能够改善患者的功能，适当增加训练强度是有益的。在一定范围内，相对增加训练强度可提高训练效果，但要考虑患者的安全性。 康复训练每天“3小时原则”可以有效改善脑卒中患者预后。住院康复机构在患者能耐受的情况下，开展每天3h、每周5d的康复训练是可行的，包括物理治疗、作业疗法、言语训练以及必要的康复护理。 康复训练强度 个性化的训练方案： LAA型患者急性期康复治疗应以被动训练为主，康复强度循序渐进，避免高强度、频繁剧烈的体位变化； CE型患者应密切心电监测，选择具有针对性的运动方式和适宜强度，同时避免心率和血压剧烈波动； SAO型患者根据个体情况和神经功能早期进行主动康复训练和以任务为导向作业疗法； 因此，脑卒中急性期康复临床试验的设计应尽量保证纳入对象的同质性，以确保康复“精准化”。补：大动脉粥样硬化(LAA)型、心源性栓塞(CE)型、小动脉闭塞(SAO)型、其他明确病因(SOE)型和不明病因(SUE)型。 训练强度大致标准：不应出现心慌气短、头痛头晕等症状（安全第一），可以出现有点累，但不出现明显疲乏感觉为好（适度提高）。  四、整体康复手段有哪些？ 整体康复上应注意：先易后难、先粗后细、先近后远、先质后量、先“重”后“轻”、多管齐下、循序渐进。重复，渐进！ 脑卒中康复内容非常多，包括：急性期卧床患者的良肢位摆放、床上体位转移技术、关节活动度训练技术、语言训练、肌力训练、吞咽训练等。 （一）体位： 良肢位摆放是利用各种软性靠垫将患者置于舒适的抗痉挛体位，正确的体位摆放应该贯穿在偏瘫后的各个时期，注意定时改变体位，一般每2小时体位转换１ 次。鼓励患侧卧位，该体位增加了患肢的感觉刺激，并使整个患侧被拉长，从而减少痉挛，且健手能自由活动；适当健侧卧位；应尽量避免半卧位，因半坐卧位能引起对称性颈紧张性反射，增加肢体上肢屈曲、下肢伸直的异常痉挛模式；尽可能少采用仰卧位，因为这种体位受颈紧张性反射和迷路反射的影响，会加重异常运动模式和引发骶尾部、足跟和外踝处褥疮的发生，可仅作为一种替换体位或者患者需要这种体位时采用；保持正确的坐姿，与卧床相比，坐位有利于躯干的伸展，可以达到促进全身身体及精神状态改善的作用。 康复推荐意见： (1)脑卒中卧床期应将患者摆放于良肢位：鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿； (2)脑卒中卧床期患者应尽早在护理人员的帮助下渐进性地进行体位转移训练，并注意安全性问题； (3)脑卒中卧床期患者应坚持肢体关节活动度训练，注意保护患侧肢体避免机械性损伤。  （二）站立与步行： 脑卒中早期康复的理论证实，长期卧床会影响患者的功能恢复潜力，特别是神经肌肉功能和平衡功能的恢复，降低大脑的可塑性和功能重组 。脑卒中后偏瘫、步态异常是卒中患者的主要功能障碍，也是影响患者日常生活能力和生活质量的主要因素。脑卒中离床后进行基本的站立步行训练，能够提高患者的移动能力和日常生活能力恢复。偏瘫的步行基本要素主要有以下几个方面：(1)颈部、躯干及偏瘫下肢抗重力肌能够抗重力； (2)患侧下肢能负重、支撑身体； (3)站立时重心能够前后、左右移动；(4)患侧下肢髋关节能够屈曲、迈步。 康复推荐意见： (1)脑卒中偏瘫患者应在病情稳定后尽快离床，借助器械进行站立、步行康复训练。病情稳定指生命体征平稳，且48h内病情无进展； (2)脑卒中偏瘫患者早期应积极进行抗重力肌训练、患侧下肢负重支撑训练、患侧下肢迈步训练及站立重心转移训练，以尽早获得基本步行能力。  （三）肌力训练： 脑卒中后肌无力和肌肉痉挛是影响卒中后患者运动功能的主要因素，肌肉无力是神经系统损伤后的缺失症状，患者的下肢肌力强化与步行速度是相关的，近期的一些研究表明，膝关节伸展和踝关节跖屈肌肉痉挛与肌肉力量是呈负相关的，研究证实了肌力强化训练对脑卒中患者运动功能恢复的积极作用。镜像锻炼是一种较好的视觉反馈疗法。 康复推荐意见： (1)脑卒中早期应重视瘫痪肌肉的肌力训练，针对相应的肌肉进行渐进式抗阻训练、交互性屈伸肌肉肌力强化训练可以改善脑卒中瘫痪肢体的功能； (2)针对相应的肌肉进行功能电刺激治疗、肌电生物反馈疗法，结合常规康复治疗，可以提高瘫痪肢体的肌力和功能。  （四）肢体痉挛： 治疗痉挛的方法是阶梯式的，开始以最小侵入式的疗法，逐渐过渡到更多侵入式的疗法。 体位摆放、被动伸展和关节活动度训练可以缓解痉挛，而且痉挛的患者应该每天做数次。影响到功能的挛缩其矫正方法还包括夹板疗法、连续性造模或手术纠正。没有可靠的资料对不同的运动疗法、使用或不使用抗痉挛药物作过比较。替扎尼定、巴氯芬、丹曲林是常用的治疗痉挛的口服药物。康复训练结合早期局部注射A型肉毒素，可以减少上下肢的痉挛程度，提高肢体功能。 康复推荐意见： (1)痉挛的处理要从发病早期开始，痉挛的处理原则应该是以提高患者的功能能力为主要目的； (2)抗痉挛肢位、关节活动度训练、痉挛肌肉缓慢牵伸、夹板疗法等方法可以缓解肢体的痉挛； (3)痉挛影响肢体功能时，可使用替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等口服抗痉挛药； (4)局部肢体肌肉痉挛影响功能和护理时，建议使用Ａ 型肉毒素局部注射，康复训练结合早期局部注射Ａ 型肉毒素，可以减少上下肢的痉挛程度，改善肢体功能。  （五）语言训练： 交流障碍及其相关的认知损害存在于高达40%的卒中后患者，其中最常见的交流障碍是失语和构音障碍。必要的干预措施有助于交流能力得到最大程度的恢复，并且防止习得性废用或不适当的代偿行为。脑卒中早期失语症患者的康复目标主要是促进交流的恢复，帮助患者制定交流障碍的代偿方法，以及教育患者周围的人们，促使其与患者积极交流、减少对患者的孤立、满足患者的愿望和需求。早期可针对患者听、说、读、写、复述等障碍给予相应训练。 康复推荐意见： (1)建议由言语治疗师对存在交流障碍的卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，针对性的对语音和语义障碍进行治疗； (2)建议卒中后交流障碍的患者早期开始语言功能障碍的康复，适当增加语言康复训练强度是有效的； (3)卒中早期可针对患者听、说、读、写、复述等障碍给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练，口语理解严重障碍的患者可以试用文字阅读、书写或交流板进行交流。 （六）吞咽训练： 吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，发生率为22-65%，常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞窒息以及脱水、营养不良，卒中后误吸与进展为肺炎的高危险性有关。饮水试验是较常用的临床筛查方法，文献报道，饮水试验预测误吸的敏感度＞70%，特异度22%～66%. 康复推荐意见： (1)建议由临床医师、康复护士或语言治疗师对所有脑卒中患者尽早完成标准的吞咽功能临床床旁评价； (2)饮水试验可以作为卒中患者误吸危险的筛选方法之一； (3)建议有饮水试验阳性临床检查结果的患者使用VFSS或FEES进一步检查； (4)对有吞咽障碍的患者建议应用口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力的训练、咽喉运动训练、空吞咽训练、冰刺激、神经肌肉电刺激等方法进行吞咽功能训练。   高血压的发病率会随着年龄增长不断增加，老年高血压患者还极易出现多种并发症，如心脏病、中风、肾衰竭等。在面对高血压患者、尤其是老年患者时，医生通常会采取措施将患者的收缩压控制在140毫米汞柱（正常高值上限）以下，那么，可不可以把患者直接将血压直接控制在120毫米汞柱（正常值上限）以下呢？ 最近，由美国国立卫生研究院（NIH）赞助的SPRINT研究对比了收缩压处于130-140毫米汞柱及120毫米汞柱以下的两组参与者的健康情况，血压处于正常值的参与者心血管疾病发作和死亡率较正常高值组明显偏低，但强化降压之后，一些严重不良反应的发生频率却明显增高。  强化降压效果显著 SPRINT研究是迄今为止样本规模最大的高血压研究，团队调查了9361名收缩压超过130毫米汞柱的患者，他们的年龄均在50岁以上，平均年龄高达68岁，同时还包含了慢性肾病患者，尽管排除了之前研究过的糖尿病患者及有卒中史的人群，所有的研究对象仍然均能被认为是高风险人群。 研究者将9000多名参与者分成两组，一半参与者采用标准降压治疗方案，平均服用两种降压药，把收缩压控制在135-140毫米汞柱之间，一旦收缩压低于130毫米汞柱，则会减少药量；另一半参与者则采用强化降压方案，平均服用三种降压药，把收缩压控制在120毫米汞柱以下。 实验结果表明强化降压治疗的患者心血管疾病发作与死亡率较标准降压治疗组有显著降低，其中卒中率降低了30%，死亡率降低了25%。 由于效果显著，原定随访5年的研究只进行了3.26年便宣布结束。结果一经发表，学界一片沸腾。  强化降压也会带来隐忧 然而并不是所有高血压患者都适合采用“强化降压”，即将收缩压控制在120mm Hg以下的正常值范围内。在研究过程中，有38.3%的强化降压治疗组患者与37.1%的标准降压治疗组患者出现了严重不良反应，其中低血压、晕厥、电解质失调、急性肾损伤或肾衰竭、无伤害性跌倒等严重不良事件在强化降压组中的出现频率明显较标准降压组高。 另外还有4.7%的强化降压治疗组患者出现可能或一定是与过度降压有关的严重健康问题，这一数字在标准降压治疗组中只有2.5%。  因此也有不少专家指出，尽管强化降压比标准降压对心血管疾病的控制效果更显著，在进行降压治疗之前，评估患者的病情和身体状况仍然非常重要，医生还是应当综合考虑患者的年龄和健康状况，制定合理的降压方案。 |
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