| 天人地 | 2024-10-31 07:55 |
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近些年，无论是医院的门诊室，还是移动医疗平台，关于“甲状腺结节”的咨询量都在飞速攀升，甲状腺结节在中年以上人群并不少见。如果发现甲状腺结节，该怎么办呢？ 一 完善检查，排除甲状腺功能异常 发现甲状腺有结节性肿大，应到医院检查超声和甲状腺功能（T3、T4和TSH），排除甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退。  如果甲状腺功能异常，需告知患者别紧张，要及时治疗。  如果甲状腺功能正常，则要考虑结节是良性还是恶性，因为恶性结节可能需要手术治疗，而良性结节一般随访即可。 鉴别结节良恶性，需要做甲状腺彩超和甲状腺核素扫描以了解甲状腺的形态与功能变化，协助确定甲状腺结节性质；必要时应穿刺活检。 二 警惕甲状腺癌 尽管甲状腺结节绝大多数为良性，但如果病人有下列表现时应警惕甲状腺癌的可能。 ①在地方性甲状腺肿非流行区，14岁以下儿童的甲状腺单个结节，恶性几率非常大，但多数恶性程度较低。  ②成年男性甲状腺内的单发结节。  ③已存在多年的甲状腺结节，短期内明显增大。  ④沿海地区居住的病人，单发结节为癌的几率远比来自地方性甲状腺肿流行区的病人为高。  ⑤儿童期头颈部曾接受过放射治疗的病人，甲状腺单个结节更可疑。  ⑥结节质地坚硬、固定、形状不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大。  ⑦另外，出现以下症状时也要考虑恶性的可能性：   遇到甲状腺结节怎么办？ 所有甲状腺结节的患者应进行完整的病史和体格检查。关于结节的发作的具体问题，如发现结节时间、甲状腺疾病史、家族肿瘤病史，年龄等信息均须详细准确提供给你的医生。  你的医生可能会问的问题有：“结节疼不疼啊？”是否随吞咽移动，或者是固定的吗？是否有一个以上的结节？是否有涉及其他结节点？结节是软或硬？等等”，这些问题的答案将帮助医生初步评估良恶，或者决定进一步做什么样的检查。  结节是癌 的几种危险因素：儿童期曾有甲状腺结节病史;有伴随症状，如吞咽困难或声音嘶哑;头颈部射线接触史;颈部可以触摸到硬的固定的结节;结节周围淋巴结肿大；家庭甲状腺癌病史。 怀疑恶性应进行以下检查方法 来 排除或确诊  1、血液化验：甲状腺球蛋白(TGB)测定超过正常值10倍则提示有甲状腺癌可能。血清降钙素对甲状腺髓样癌诊断有特异性。  2、彩超检查：甲状腺B超图像呈实质性低回声结节，瘤体内常见钙化或砂粒样征，颈部可伴有肿大淋巴结。 3、放射性核素检查：可对甲状腺结节精确定位，了解结节功能状态。  4、细针穿刺检查：细针穿刺细胞学检查对定性诊断的准确率可高达95％。可在B超引导下进行。   甲状腺结节thyroid node是临床上的常见病，大多数甲状腺结节患者临床无症状，一般在成年人体检中可摸及的甲状腺结节仅占2%~6%，而在超声探查中可达19%~35%，甚至40%以上，超声检出率是摸诊的5倍，但当结节>2 cm时，其检出率仅为摸诊的2倍。在高发的老年和女性人群中，经高分辨率超声检查有甲状腺结节者占19%~67%，其中有5%~10%可能为甲状腺癌。甲状腺结节的发生与患者年龄、性别、碘摄入量、遗传因素、放射线接触史、自身免疫等因素有关。  1甲状腺结节的发病率 1.1年龄和性别 大量研究表明，甲状腺结节的发生率随年龄增长而增多，其中单个结节的发病率在不同年龄组之间无明显差异，而多发性结节的发病率随年龄增长不断增高。但对55岁以下患者的甲状腺结节，尤其是单个结节应注意区别甲状腺癌的可能。虽然，甲状腺结节在儿童中的发病率很低，仅为1%~1.5%，但更应注意，因其为恶性的可能性比成人高4倍。虽然，男性甲状腺的体积比女性大，但女性甲状腺肿大和甲状腺结节的发病率明显高于男性，即女性更易患甲状腺结节。有研究显示，在70~74岁的人群中，女性和男性的发病率分别为52%和29%；而Azizi等的研究提示男性甲状腺结节（尤其是单个结节）是恶性*基金资助：上海市科委自然科学基金：内镜甲状腺手术多元化微创技术的研发及运用的独立危险因素。  1.2碘摄入量 碘摄入量对甲状腺结节患病率有明显影响。Szabolcs等报道，采用超声检查尿碘中位数分别为72、100和513 mg/L的3组老年人的甲状腺结节，结果患病率分别为20.2%、16.2%和3.3%，提示检出率随碘摄入量增加而降低。然而中国医科大学研究组对尿碘中位数分别为103.1、347.8、和614.6 mg/L的3个不同碘摄入量地区人群的研究发现，随着碘摄入量增加，3个地区的甲状腺结节的患病率无明显差异，但构成结节的比例有所不同，在轻度缺碘或不缺碘地区多发生单发结节，而高碘地区多发生多发性结节，而且碘充足或高碘地区发生非毒性甲状腺结节比缺碘地区高。总体而言，缺碘或高碘均影响甲状腺代谢。在缺碘地区（如山区），常在食盐中加碘以减少甲状腺肿大的发生，但在不缺碘地区（如城市），如果长期食用含碘食盐，每年体检人群中甲状腺结节的发生率会升高，建议食用无碘盐。此外，碘摄入量与甲状腺癌的发生关系密切，Davies等的研究显示，美国甲状腺癌的发病率1973年为3.6/10万，而2002年增长为8.7/10万。碘摄入量与甲状腺结节和甲状腺癌的关系尚不清楚，Rasmussen等的研究发现血清中硒的水平与甲状腺体积、结节的关系呈负相关。血清中硒水平低者发生甲状腺肿大和结节的危险性增加。  1.3放射性接触史 电离辐射是甲状腺结节形成和肿瘤发生的重要危险因素，有放射接触史者，40年内有发生甲状腺癌的危险，应尽量减少诊断性医疗照射，避免接触X线、CT的照射。 1.4自身免疫 自身免疫对甲状腺结节的发生也有一定关系。Belfiore等的前瞻性研究显示，245例Graves病患者中，有35%存在甲状腺结节，至少5%为恶性（多为微小癌）。Azizi等在回顾性研究中发现，甲状腺球蛋白抗体是甲状腺结节患者发生甲状腺癌的独立危险因素。  1.5分子生物学改变 研究表明BRAF基因突变与肿瘤侵袭性及恶性程度明确相关，BRAF基因突变阳性患者恶性程度更高，需要更为激进的手术方案。而Ras基因突变与甲状腺滤泡状癌关系密切，Ret基因重排与甲状腺乳头状癌相关，Ret基因突变与甲状腺髓样癌关系密切。近年来，表观遗传学研究也有较多进展，如对miRNAs的表达异常研究已逐渐用于各种肿瘤的诊断和预后判断，大量研究表明miRNAs也参与了甲状腺癌的发生、发展。  2甲状腺结节的超声诊断 2.1常规超声检查 2.1.1甲状腺结节恶变的超声特点Frates等总结多篇关于甲状腺恶性结节的超声特征：①微小钙化；②结节边缘不规则；③结节内血流紊乱，此三者提示恶性的可能性高达80%以上。Moriss等的研究表明，超声检查出现以下2项时应考虑恶性可能：①边缘模糊或界限不清；②形态不规则；③实质性回声；④低回声；⑤无声晕；⑥微小钙化；⑦结节内的杂乱血流改变。对于难分辨良、恶性的结节可联合超声造影与实时弹性呈像技术加于鉴别。  2.1.2颈淋巴结转移 出现以下超声征象时应高度怀疑淋巴结转移：①形态呈圆形；②淋巴门消失；③边缘不规则而模糊；④内部回声不均；⑤钙化；⑥淋巴结内出现囊性变区域；⑦多普勒超声出现非淋巴门的边缘血供。其中淋巴结囊性变是诊断甲状腺乳头状癌转移的高度特异征像，少数出现双侧颈淋巴结转移。颈部Ⅵ区是发生转移率最高的部位，应加强检查。 2.2超声引导下细针穿刺细胞活检（US-FNAB） 对怀疑恶性结节者可进行US-FNAB检查，但仍有20%~30%的病例通过US-FNAB无法确诊，特别是对于滤泡性甲状腺肿瘤通常诊断较为困难。对于高度怀疑病灶，1次检查阴性，可重复检查，在超声指引下穿刺可提高准确性，结合免疫组化染色能更好地鉴别良、恶性结节。  2.3超声检查与甲状腺结节的长期随访 对于甲状腺结节应进行定期随访，一般每6~12个月复查1次，包括甲状腺的超声随访和血液甲状腺功能检查，如果单发实质性结节直径>1.0 cm并伴有微钙化、单发实性结节直径>1.5 cm或伴粗大钙化者，常需考虑行US-FNAB以排除恶性病变。US-FNAB检查已突破肿瘤大小限制，亦可用于3 mm的甲状腺结节。  3甲状腺结节的非手术治疗 甲状腺结节大多数为良性，除有气管或食管压迫症状、继发甲状腺功能亢进、胸骨后甲状腺肿大、心理负担重者需要手术治疗外，一般无需手术。甲状腺结节中约5%为恶性，需手术治疗。而非手术治疗包括以下方面。 3.1密切随访 随访是甲状腺结节非手术治疗的重要部分，大多数良性甲状腺肿瘤可考虑随访，采用彩色多普勒超声，一般每6~12个月检查1次；随访时需同时进行甲状腺功能检查，第1次检查应包括血清游离三碘甲状腺原氨酸、血清游离甲状腺素、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化酶抗体。TSH是判断是否需要抑制治疗的重要指标。 3.2心理安慰 甲状腺结节患者均担心是否会是甲状腺癌。心理恐慌状态与焦虑心情需要按抚十分重要，说明甲状腺结节很普遍、大多数是良性的、只需观察即可，当有手术指证时再手术治疗也不影响预后。 3.3 TSH抑制治疗 TSH升高可能与甲状腺组织增生、恶变、甲状腺癌复发、转移相关。甲状腺结节患者合并TSH升高比TSH不高或减低者，其为恶性结节的可能性较大。因此，对TSH升高的甲状腺结节患者，应给予TSH抑制剂治疗。 3.4囊内无水乙醇注射 有报道对于良性囊性结节可行囊内注射治疗，但仍需大样本多中研究进一步证实，包括其治疗必要性、有效性及并发症等。4甲状腺结节的手术治疗甲状腺结节的手术适应证有：①甲状腺恶性肿瘤；②良性甲状腺结节压迫气管、食管、喉返神经者；③胸骨后甲状腺肿大；④内科、核医学科治疗无效或有禁忌的甲状腺功能亢进者。甲状腺良性结节的手术范围：①两侧腺叶多发良性结节，可行甲状腺全切或近全切除术；②单发甲状腺良性结节可行腺叶切除；③继发性甲状腺功能亢进者，亦以甲状腺全切或近全切除术为主。分化型甲状腺癌的手术范围：①对于低危的甲状腺微小乳头状癌，可选用患侧腺叶加峡部切除术。对于肿瘤直径≥2 cm、甲状腺腺外侵犯、颈侧区或对侧淋巴结转移、对侧甲状腺存在结节者应行甲状腺全切除术。同时至少行同侧中央区淋巴结清扫，颈侧区淋巴结可行治疗性清扫。甲状腺髓样癌需行甲状腺全切加双侧中央区清扫，对于中央区淋巴结较多患者甚至可考虑行预防性颈侧区清扫。 5甲状腺内镜技术发展 由于美容微创的需求，Miccoli等首创内镜辅助甲状腺切除术实现甲状腺手术微创化。同时发现腔镜的放大作用也有利于喉返神经及甲状旁腺的保护，将内镜辅助技术用于颈侧区淋巴结清扫明显减少切口长度。而完全腔镜技术运用于甲状腺癌，通过胸乳或腋下途径成功完成甲状腺手术，美容效果更佳。经乳晕单孔腔镜、经刻下、经口甲状腺手术也已成功开展。 6甲状腺手术新技术应用 甲状腺手术常见并发症包括出血、喉返神经损伤及甲状旁腺功能低下。超声刀、双极电凝等新型能量平台的应用有效减少了出血的发生。术中神经监测（intraoperative nerve monitoring，IONM）在一定程度上保证了疑难甲状腺手术的安全施行，降低喉返神经损伤的发生。术中甲状腺内注射纳米碳淋巴结示踪剂，通过“负显影”分辨甲状旁腺，黑染识别淋巴结，提高了甲状旁腺术中识别率并可加于有效保护。 7甲状腺癌的同位素治疗 I131治疗是分化型甲状腺癌最主要的辅助治疗手段，能有效清除残留的甲状腺组织及有功能的甲状腺癌转移灶。中国2012《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》提出其绝对指证为：①肿瘤直径≥2 cm；②颈侧区淋巴结肿大；③甲状腺腺外侵犯；④远处转移。相对指证为：①患者年龄≥45岁；①肿瘤直径≥1 cm。 8其他类型甲状腺恶性肿瘤的治疗 甲状腺未分化癌在所有甲状腺癌中占1.7%，但预后极差，1年生存率仅为20%。ⅣA/ⅣB期患者可采用手术、放疗等综合治疗手段缓解疾病进展，手术主要达到缓解压迫等目的，通常无法达到根治，ⅣC期患者通常疾病缓解率极差。甲状腺淋巴瘤以化疗为主，手术通常仅为病理活检或解除压迫症状。综上所述，鉴于国内不同地区医院对甲状腺疾病的认识和诊疗水平掺差不齐，术前超声检查、穿刺细胞诊断和术中冰冻病理诊断水平仍有待提高，应加强对甲状腺疾病的诊疗规范和专业培训。 |
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