| 天人地 | 2024-05-08 08:12 |
今天我们继续聊聊对严重关节炎患者目前最成功的外科治疗手段——人工关节置换术。 关注骨科大夫公众号：gukedf 了解更多骨科科普资讯何时需要关节置换? 如果在尝试使用了药物和其他治疗方法后，您的生活质量仍变得越来越差，那么关节置换术将是您最佳的选择。  关节置换的分类和植入物有哪些? 现代关节置换术可以使您像出现关节炎症状之前一样，自然而又无痛地活动。那么关节置换术究竟是什么呢？对不同的植入物类型您又该了解多少呢? 首先，我们需要区分部分关节置换(例如所谓的双极假体或表面置换假体)和全关节置换。顾名思义，部分关节置换只是置换关节的一部分。这只适用于一部分患者。 部分关节置换的优点是需要去除的骨较少。但是，人工部分关节置换如果由于植入物松动而需要更换，那么进行翻修术(特别是髋关节置换)时的骨损失将更大。因此，目前对大多数患者全关节置换仍是黄金标准，完全重建损坏的髋或膝关节，使它们达到非常高的性能水平。 数十年来，全关节置换技术在不断改进，目前几乎有可以适合所有患者的型号。长期研究也表明了它的高度可靠性和很低的并发症发生率。髋关节置换的过程如何? 全髋关节置换实际上由两部分组成:一个髋臼假体和一个关节球头假体。髋臼假体与骨盆相连，而关节球头借假体柄与股骨相连。  这一类型的假体被称为带柄假体。带柄假体可经两种方式与股骨相连:使用或不使用骨水泥。使用骨水泥的髋关节假体借骨水泥与骨盆以及股骨相连。骨水泥在数分钟内硬化，使得关节完全稳定，术后马上即可承受负荷。 不使用水泥的假体不经任何辅助方式与骨相连。在愈合过程中，新骨组织形成，包绕假体，使其稳定。有时可以联合这两种方式，即关节的一部分使用水泥固定，而另一部分不使用水泥固定。这就是所谓的“混合”技术。 无论使用哪种技术，都应鼓励患者在术后尽快适当地承重。 手术中实际所使用的技术由骨的条件决定。骨条件越差，医生推荐使用骨水泥关节的可能性越大。髋关节置换手术技术复杂吗? 目前，髋关节置换已是常规手术了。在全球，每年大约有数百万台髋关节置换术。微创手术是目前的趋势。在微创术中，手术医生尽量做最小的皮肤切口，切断最少的肌肉群。 尽管如此，依据特定的手术类型，8至15cm(3-6英寸)长的皮肤切口仍是正常的。这一切口位于髋部侧面，股骨和骨盆相连的位置。手术去除损坏了的关节部分，而代之以假体。  为保证新关节能够完美使用，术前需仔细计划，让大腿轴线和相应植入物尽量对齐，并在术中仔细注意这一点。 手术若由经验丰富的医生来做，平均大约需要一个小时。一般来说，手术相关风险不比其他需要全麻的手术更大。 对于较高危患者，例如患有心血管疾病的患者，目前大部分医院可进行局麻(硬膜外麻醉)。可能会要求在术前抽取您的血液，以便术中需要时回输。小贴士 关节置换是一项您可以自主决定时间进行的择期手术。一般在您做好充分准备后的第一时间进行。请您首先找您的专科医生做全面的检查。心血管问题、高血压或者是糖尿病必须服药进行控制。感染(例如膀胱或牙齿感染)须在术前医治。 请注意您的体重。通常非超重的患者术后恢复更快且更少出现并发症或其他健康问题。 术前手术医生会要求您进行常规检查，以便发现和控制可能存在的问题。关节置换术后何时可以下地? 术后两天您就可以站立了。现在关节置换术后已经不需要长期卧床休息了。在大多数医院，在手术后第一天就会有护士或者理疗师扶您下床。在第二天或第三天，您可以开始用新关节小心地走几步，再过几天，您就可以无须帮助地在病房和医院走动了。 理疗师会定期给您做特定的训练，帮助强化您的肌肉，并帮您采用最佳行走姿势。一周之后，您就可以出院回家了。理疗师将继续到您家中帮助恢复和锻炼。成功恢复最重要的就是遵守理疗师的指导，认真执行推荐的训练!不这样做，就会影响您的完全康复和重新享受生活。 通常会在手术后几周拆除您的伤口缝线或者夹板。  膝关节置换术复杂吗?膝关节置换术越来越普遍，也较髋关节置换术更加复杂。 和髋关节置换一样，膝关节置换可以更换所有损坏的关节面。通常，股骨和胫骨部分被置换。有时，还需置换膑骨表面。 和自然膝关节一样，置换后的人工膝关节的各个部件也是彼此分开的。从而可以完成像正常膝关节一样的滑动。只有在很少的情况下，例如韧带完全损坏或者不稳定时，需要将置换后的人工膝关节的各个部件连接成一体。 膝关节置换手术是通过在膝关节前面做切口完成的。在全麻或硬膜外麻醉下，去除损坏的关节面，然后使用或者不使用骨水泥植入假体部分。  一般在术后第一天您就可以在理疗师的帮助下站立，第二天您就可以开始走几步路。一段较短时间后，大部分患者可以独立行走，甚至可以爬楼梯。 在植入后4到6周，关节不能负重，也就是说行走时需要辅助。之后，大部分患者可以重新享受正常的生活。 一般来说，在您下蹲时会注意到轻微活动受限，这是唯一较明显的限制。 髋膝关节置换的大致时间分配如何? 手术时间：大约60分钟到90分钟 麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉 卧床休息：1-2天 住院时间：3-10天 风险：与其他任何手术相同 康复：门诊或在康复中心的患者推荐进行6周的康复治疗  什么是决定置换关节寿命的因素? 您已经了解到关节置换有多种选择，所以手术前，您必须和医生讨论可用的各种关节置换假体的选择，并决定最适合您的一种。这些选择包括最适合您的关节置换假体类型以及制造假体的材料。 对于年轻、运动较多的患者，材料的选择对植入物的使用寿命预期有直接的影响。全关节置换术极少失败，但它可能会变松动，需要第二次手术更换。这样的手术称为翻修术。 假体多久之后变松动取决于多种因素:愈合过程中的疾病以及过量或不适合的负荷都可能产生影响。 但是早期植入物松动的主要原因是组成关节的材料发生磨损，并释放出磨损颗粒。 由于行走、跑步或者运动时关节面持续摩擦，关节摩擦界面是植入物中最关键的部分。摩擦造成的磨损颗粒被释放到周围的组织中(这取决于所用的材料)。一段时间后，这些颗粒积聚在骨和植入物结合处，并导致类似于腐蚀的反应。这些反应的一个后果是骨溶解，植入物可能失去部分稳定性。医生们称这些反应为骨溶解或“颗粒病”。 在使用聚乙烯(塑料)关节面时，颗粒病发生率较高。髋关节置换术发生颗粒病的风险最高。髋关节是一个闭合关节，因此，磨损颗粒，特别是较大的磨损颗粒，不能渗出或者被排出体外。风险规律如下(特别是在髋关节置换术中): 活动水平越大，磨损程度越大。因此，发生早期关节松动的风险也越大。总的来说，年轻、较活跃的患者应注意材料的选择，应更注重高性能材料的选择。  植入物材料的悠久历史 在100多年的关节置换术的历史中，植入物材料的稳定性一直是发展的焦点。哪种材料强度足够并能承受数年之久正常行走所必需的超量载荷呢? 1880年， Themistocles Gluck在柏林利用天然的骨材料——象牙完成了第一例髋关节置换。但遗憾的是，这一材料未能胜任。此后，试验几乎尝试了当时已知的所有材料，包括玻璃、人造塑胶、钴铬基合金、特氟纶、镍合金不锈钢以及其他合金。在20世纪50年代和60年代，金属和塑料(聚乙烯)的组合取得了成功。这一组合被证明是稳定的，关节置换术也第一次开始大量进行。但是，在早期，某些材料的磨损比较明显，与之相随的骨吸收问题也比较严重。 在20世纪70年代，骨溶解问题造成了大量假体松动，从而导致了20世纪80年代的大量翻修手术。目前的假体选择 20世纪末，聚乙烯的发展和对新材料的研究不断继续。已在航空领域中获得成功的高性能陶瓷最终实现了突破。稳定、高生物相容性的陶瓷材料异常耐磨，显著提高了关节置换物的使用寿命。这些第一次为较年轻和较活跃的患者提供了长期的解决方案。当今的关节界面是由特殊的聚乙烯、金属合金和高技术陶瓷以不同的组合方式制成的。 在髋关节置换中，附着于股骨颈和骨盆的部分(分别为股骨柄和髋臼杯)通常是由金属(钴铬或钛合金)制成的。而至于在您运动时发生相互摩擦的假体组成部分，有很多的选择，包括聚乙烯、金属合金和陶瓷的不同组合。这些材料中，陶瓷最抗磨损。为获得最佳的长期结果，关键的是选择适合您和您的生活方式的材料。 小贴士 今天，关节置换物的平均使用寿命为15至20年。长期临床结果表明，陶瓷摩擦界面、现代植入物设计以及现代手术技术使得更长的植入物使用寿命成为可能。如果关节置换假体发生松动，可进行一次或必要时多次更换。  如何评价全髋关节置换中的摩擦界面? １、金属/聚乙烯 适合活动较少，年龄较大的患者。随着人体的活动，两种材料产生摩擦，容易造成聚乙烯的磨损。而磨损后产生的颗粒会在人体内引起反应，产生大量的炎性因子，引起髋关节的周围出现骨头溶解，导致人工关节松动，最后影响关节的使用寿命。 2、陶瓷/聚乙烯 适合活动较多的患者，磨损大约为金属/聚乙烯的一半，能够显著降低颗粒诱导的假体松动率;聚乙烯磨损增多导致长期骨溶解，但较金属/聚乙烯更少出现材料疲劳和聚乙烯磨损。 3、陶瓷/陶瓷 适合活动较多、年纪较轻的患者，对金属过敏或疑似过敏者，异常耐磨。不释放金属离子，也不产生不良的过敏反应。假体碎裂罕有发生。 上述信息基于已公布的科学和医学证据。某些植入物生产商最近开发了高交联聚乙烯，以期改善传统聚乙烯的摩擦和磨损性能。目前还不知道其所导致的超细颗粒的长期效应。由于目前没有长期结果，不能对风险和并发症发生率进行适当的估计。 Michael A. R. Freeman教授是在60年代和70年代首批开展髋膝关节置換手术的医生之一，目前仍活跃在人工关节置换术领域。以下7个问题由Freeman教授进行解答。 为什么关节置换术，越来越多的用于年轻患者? 因为在以前我们不知道人工关节的使用时间有多长，所以很多医生不愿意把它用于年轻患者。而现在我们知道人工关节可以使用20年或者更长。  人工关节使用寿命延长很重要 如果初次置換的假体失败了，就意味着必须进行翻修手术取出松动的假体，更换新的假体，而翻修手术要比初次置换困难的多，而且患者的骨质也更少，不利于固定新植入的假体，所以，人工关节使用寿命延长这一点非常重要。  造成翻修手术的原因有哪些? 最大的风险是手术部位的感染。这会引起假体松动，并且骨关节的感染很难清除。现代医学技术对付这种感染性松动的手段还有限，所幸的是这种情况非常少见。最常见的还是无菌性松动，而我们对付这种并发症还是比较有信心的。为什么无菌性松动是可以预防的? 因为这主要取决于两个人为因素。一个是医生的手术技术，术者应该是有经验的医生，另一个重要因素是人工关节的材料，特别是患者每行走一步都会产生摩擦磨损的关节面部分，这一“摩擦界面”可以产生碎屑，并导致无菌性松动。如何避免假体松动? 人工关节假体产生的磨损碎屑越少越好。在髋关节置换中，不同的摩擦界面组合的磨损率是不一样的。你可以选择金属球头对聚乙烯白杯，为了减少磨损，金属球头需要进行高度的表面抛光，而聚乙烯臼杯也可以选用经过明显改进的新型聚乙烯材料。  为什么金属磨损是一个问题? 金属离子被疑为是可以造成一些患者的过敏反应。我们还不知道是否真的如此，但血液中的金属离子水平增加是不正常的，并且应该予以避免的。我们可以通过使用摩擦界面组合一陶瓷来解决这个问题。 根据已知数据，陶瓷作为假体材料是非常稳定的。它有着最低的磨损率，并且陶瓷材料进入血液循环是几乎可以忽略不计的。你既可以使用陶瓷头对聚乙烯白杯的组合，也可以使用陶瓷对陶瓷的组合。 对于预期寿命仅为10年的患者，很难显示出现代摩擦界面的优势。然而，患者预期寿命越长，材料问题就显得越重要。这是为什么在年轻患者进行关节置换时特别推荐使用陶瓷摩擦界面的理由。  进行关节置换术的合适时机是什么? 患者充分理解了人工关节的风险并且仍然愿意尝试。这些患者必须决定他的关节病变是否如此严重以至于他已经准备好承担相应的风险。  术后康复需要注意什么? 对于大多数患者来说，没有疼痛地用新关节活动、重新依靠双脚行走是一个小奇迹。 首先，您的伤口必须完全愈合。不仅是皮肤，还有深层组织。您的肌力已比较弱，不良姿势也可以导致问题。出院后理想的解决方法是接受4至6周的患者康复指导。您将会学习如何正确使用新关节。 如果您在恢复中没有发生并发症，关节应在大约手术后4至6周完全愈合。此时您应该可以回到工作并恢复日常生活。在之后的数周至数月内，您会逐渐忘掉您接受过植入物，并将其当成您身体的一部分。尽管如此，您也不要过度使用关节。特别是在刚开始时，您不应为了向自己或他人证明什么而背离理疗师的指导。 小贴士-术后几周的建议 拿走家中可能使您滑倒的物品，例如擦鞋垫，松散的地毯等。 在您的浴室中放上防滑垫。 确保您在家中日常所需的物品可以轻松取到。 如果您需要行走辅助工具或者拐杖，请随身携带一个背包并装上您的日常用品。 不要在您的行走辅助工具上挂东西。 不适合穿拖鞋，即使是短程散步。穿没有鞋带、带防滑鞋跟的硬鞋。 穿鞋时要使用鞋拔。 在手术后开始几天要穿运动休闲装，这会比穿浴袍更有利于活动。 在手术后开始几个月内，避免转身动作，例如下车时的动作。而是应该首先坐向侧面，然后将双脚挪出车门外，然后再站立。  体育活动和休闲时，如何使用新关节活动并避免疼痛? 用新的关节来行走、游泳、骑自行车和打高尔夫是没有问题的，但是一个新的关节真的可以允许您参加活跃的体育活动吗? 患者真的可以使用新的髋关节或者膝关节参加活跃的体育活动么?我还能打网球或者滑雪么?我能和我的孩子们玩球么?答案是：使用人工关节进行很多体育活动和其他活动都没有问题。 首先，您必须意识到，涉及负重、极限运动以及突然转变方向的运动，对关节有较大的压力。临床研究表明，这些活动与关节压力较小的运动例如散步、游泳、自行车、高尔夫以及甚至越野滑雪相比，更易造成关节松动。 不能说哪类的体育适合，哪类不适合。对于具有高性能植入物和适当运动范围的患者，某些类型的运动可能是适合的。在进行手术之前就做的体育运动可能比学习一个新运动更好。 在开始运动之前，进行适当的锻炼，增强您的肌肉和韧带。有关选择哪种锻炼更为适合，请咨询您的理疗医生。小心地、逐渐地开始锻炼，之间有适当的休息间隔，慢慢增加活动水平。如果感觉疼痛或者腿感到疲劳时，停止锻炼。 小贴士 合适的体育活动举例行走、骑自行车、游泳、跳舞、滑雪、保龄球或门球、驾船、高尔夫等。  |
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