| 天人地 | 2024-04-26 08:36 |
 颅内动脉瘤被称为颅内不定时炸弹，时刻危及病人的生命。那什么是颅内动脉瘤呢？颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，40~66岁常见。80%发生于脑底动脉环前半部。临床上以自发脑出血、脑血管痉孪、动眼神经麻痹等局灶症状为特点。动脉瘤的“破裂”常是产生严重症状甚至死亡的主要原因。由于诊断水平的大大提高、手术与其他治疗手段的进步，许多部位的动脉瘤都可取得良好的效果。  颅内动脉瘤的85%~90%发生在脑底动脉环的前半部；多因出血、瘤体压迫、动脉痉挛或栓塞而出现症状，容易致残或死亡，幸存者也易再次出血。根据瘤体大小可归为四类：小动脉瘤、一般动脉瘤、大型动脉瘤、巨型动脉瘤。部分动脉瘤破裂病人可并发蛛网膜下腔出血。根据临床症状，将颅内动脉瘤分成五级：Ⅰ级（无症状，或轻微头痛及轻度颈强直）；Ⅱ级（中度及重度头痛，颈强直，有神经麻痹，无其它神经功能缺失）；Ⅲ级（倦睡，意识模糊，或轻微灶性神经功能缺失）；Ⅳ级（木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期去脑强直及植物神经系统功能障碍）；Ⅴ级（深昏迷，去脑强直，频死状态）。 颅内动脉瘤的病因包括：①先天性因素，常与一些先天性颅内动静脉畸形、主动脉弓狭窄、多囊肾、隐性脊柱裂等并存；②后天因素：动脉硬化、感染性动脉瘤、颅脑开放性或闭合性损伤；③颅底异常血管网症、脑动静脉畸形、颅内血管发育异常及脑动脉闭塞等也可伴发动脉瘤。 颅内动脉瘤可实施手术治疗。蛛网膜下腔出血（SAH）后的手术时机有争议，48小时至8天内进行（早期手术），或出血后8天至3周后进行（延期手术）。手术方式有：①动脉瘤颈夹闭或结扎术，为首选手术方式；②载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术；③动脉瘤包裹术；④开颅动脉瘤栓塞，使瘤腔永久性闭塞，有铜丝导入法、磁凝固法、射频术和氟氩激光凝固等法；⑤经外周血管栓塞动脉瘤术。  颅内动脉瘤的麻醉处理 颅内动脉瘤手术需要实施全身麻醉保持病人的绝对安静，同时还要预防和治疗三大问题：动脉瘤破裂、脑血管痉挛和颅内压增高。 动脉瘤破裂：在麻醉诱导过程发生动脉瘤破裂率约为1%~4%，一旦发生，死亡率高达50%；在手术过程的发生率为5%~19%，多发生在分离动脉瘤、夹闭瘤蒂、持夹钳脱离、剪开硬膜颅内压降至大气压水平、过度脑回缩引起反射性颅内高压时。因此，在整个麻醉过程中麻醉医生会严密控制血压，避免增高动脉瘤的跨壁压和维持适当低的平均动脉压或收缩压。  脑血管痉挛：颅内动脉瘤破裂发生蛛网膜下腔出血后6~15天， 约30%~50%病人可出现脑血管痉挛，平均持续14天。手术后的脑血管痉挛发生率更高。脑血管平滑肌内钙离子浓度增高，是各种原因引起血管痉挛的共同途径。因此， 应用钙离子拮抗剂尼莫地平或硝苯吡啶阻断钙离子通道，可防止细胞外钙离子进入胞浆，从而防止血管收缩。据此，术前2~3周口服尼莫地平能有效缓解脑血管痉挛。蛛网膜下腔出血后有些病人的脑血管内膜有损伤，血小板在损伤处凝集， 释放血管收缩物质和血栓烷A2，由此可引起血管痉挛。前列环素具有抗血小板凝集和扩张血管的作用。此外，α受体阻滞剂酚妥拉明，5-羟色胺拮抗剂甲基麦角新硷，磷酸二酯酶抑制剂茶碱和氨茶碱，以及各种血管平滑肌扩张剂硝普钠、硝酸甘油、前列腺素E1等也广为临床应用。  颅内高压：大部分颅内动脉瘤夹闭手术病人，颅内压虽已正常，但可能存在颅内顺应性降低。但如果并存脑血管扩张、脑水肿、血肿或脑积水，则颅内压可增高，需要紧急手术。对已有颅内高压的病人，在颅骨切开前应避免采用吸入麻 醉药，如需施行异氟烷控制性降压者，必须先采用过度通气，保持呼末二氧化碳在25~30 mmHg左右，以抵消吸入性麻 醉药引起脑血管扩张的负作用，同时更需避免高血压、麻醉过浅、呛咳及高碳酸血症等，以防止颅内压进一步升高。  麻醉要点 术前准备：根据分级标准，颅内动脉瘤中约55%病人属Ⅰ-Ⅱ级，Ⅲ级占30%，Ⅳ级占10%，Ⅴ级占5%。病人情绪紧张者应加用镇静剂，剂量相对较大。已中度意识障碍、 偏瘫、早期去脑强直和神经障碍者，必须先积极内科治疗，以降颅压和解除脑血管痉挛，防止呛咳和便秘，控制血压在接近正常范围。术前心电图异常的发生率很高，对于该类病人，力求弄清病因。60% SAH病人可能出现心电图异常，以出血后48小时内为多见，与SAH刺激植物神经中枢引起交感神经兴奋有关。常见的异常为T波倒置或低平，ST降低或抬高，U波及Q-T间期延长，66%病人出现窦缓，22%出现偶发或频发室性期前收缩或室性阵发性心动过速，大多在出血后10天内恢复，也有少数延续至术前。有些病人的心电图异常可能来源于心脏疾病，因此术前必须了解心律失常的病因。  麻醉和管理：麻醉过程力求平稳，如果血压过高，应先控制在合理水平后再开始诱导，严禁清醒插管及呛咳、屏气和呼吸道梗阻，尽可能减少气管插管心血管应激反应，麻醉中易出现血压波动的阶段有摆体位、切皮和开颅、检查并游离动脉瘤、缝皮和苏醒期，应采取措施防治，加深麻醉和镇痛药，或追加小剂量b-受体阻断药。为确保分离钳夹动脉瘤前的动脉瘤及母动脉透壁压力稳定，麻醉需维持相对较深；在开颅过程采用过度通气，维持PaCO2在4 kPa（30 mmHg）左右。为便于分离动脉瘤，在接近母动脉前开始控制性低血压。在液体管理上近年来主张脑动脉瘤手术病人，为防止脑血管痉挛，倾向于扩容，有助于脑灌注及逆转神经功能损伤。 |
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