| 天人地 | 2023-10-16 08:06 |
膝关节是人体重要的负重关节，非常容易退变和劳损。当膝关节退变和劳损加重到一定程度，就会出现走路疼痛、活动困难等。前去就诊时往往被医生诊断为“膝骨关节炎”。经过吃药、打针、关节穿刺、理疗等治疗以后，有的很快好转，但有的不久以后疼痛就会复发，甚至疼痛越来越重。 有些关节畸形，活动困难的患者，往往被告知需要做“全膝关节置换手术” ，很多人对关节置换心存恐惧，但不手术，又要承受疼痛折磨。选择保守还是手术?除了传统的全膝关节置换手术，还有其他手术方法吗?近年来新开展的“手术”可以解决广大膝骨关节炎患者关节不被较早完全“置换”的苦恼。 根据膝骨关节炎疾病的进展情况，我们分成三个阶梯治疗。 第一阶梯：主要指非手术治疗，比如减轻负重、理疗、药物，关节穿刺等。 第二阶梯：称为保膝手术治疗，比如关节镜手术(图1)，单髁置换(图2)，截骨矫形手术(图3)等。保膝手术也是手术治疗为主的治疗方式，但该类术式保留了膝关节全部或部分结构和功能，因此称为保膝手术。  图1 膝关节镜手术  图2 单髁置换(半膝关节置换)  图3 膝关节截骨矫形手术(胫骨高位截骨术) 第三阶梯：就是终极手术治疗，即全膝关节表面结构置换，简称全膝关节置换。 如果把膝关节看成一间屋子，其内外侧空间可以看做成膝关节的两个侧室或者“间室”。很多患者在长期活动中，存在膝关节周围韧带损伤，特别是外侧韧带慢性损伤，导致膝关节内外侧髁压力不平衡，较早出现膝关节内侧髁压力增加，内侧间室磨损严重，退变加快，甚至塌陷形成膝内翻畸形。常表现为“O”型腿。症状明显的人走路一般都能看出来。由于该类患者长时间膝关节内侧间室受压，其外侧间室结构保存的相对好一些。 对于双侧间室同时发病，到疾病末期，出现关节活动受限者，一般需全膝关节置换，但对于一侧间室出现病变患者，直接选择全膝关节置换，有些可惜，毕竟有一侧间室还是好的。 我们国家在二十年之内也进行了膝关节置换手术的普及工作，但是最近几年针对膝骨关节炎不同类型，治疗进行了细化。 针对膝关节力线相对较好的单侧间室病变患者们可以考虑单髁置换手术，即“半膝关节置换”，根据病变进展，将来还可以进行“全膝关节置换”。 针对力线存在问题的膝骨关节炎治疗也提出了新的理念，就是对力线有问题，膝关节一侧间室病变为主，而另一侧间室尚具有部分功能的，采用截骨矫形手术，矫正力线，并预留膝关节置换手术空间，即延缓膝关节置换的时间，随着疾病进展，将来也可以再进行全膝关节置换。 “膝关节截骨矫形”和“膝关节单髁置换”就是目前介于膝骨关节炎传统手术和膝关节全膝置换之间的解决方案，也被称为“保膝手术”。成为膝骨关节炎阶梯治疗中的重要环节。  针对不同阶段和不同致病原因的膝骨关节炎治疗需要进一步细化和改进，特别是对伴有膝关节力线问题的患者治疗，要重视对膝关节力线的认识和处理。一句话，如果患者走路都是歪的，单靠吃药打针是很难获得长久疗效。最好先处理力线问题，以往多是通过全膝置换纠正力线，而对于年经点的患者，接受度低。 近几年通过开展膝关节截骨矫形手术，部分患者就可以纠正力线，力线恢复以后，短时间内不一定考虑再行关节置换，特别是对65岁以下伴有力线问题的膝骨关节炎患者。 截骨矫形保膝手术流程如下： 首先拍一张标准的双下肢负重全长中立位片(图4)  图4 双下肢全长X线片 其次，在X线片上进行准确下肢力线分析，判断膝关节内翻或外翻畸形，并明确畸形来源(图5)。  图5 下肢力线分析 再次，术前设计理想的力线恢复目标，根据目标估算，合适截骨角度(图6)。   图6 术前截骨角度计算 最后，即是手术实施，手术需要选择专用内固定，并预留膝关节置换空间(图7-9)。一般情况下，该术式可以满足术后3-4天辅助下地活动，术后6周左右完全负重正常活动。  图7 截骨前  图8截骨术中  图9 截骨撑开内固定术后X线片  膝骨关节炎患者该如何就诊并合理阶梯治疗呢? 比如说作为一个膝关节疼痛患者，需要到医院明确一下是哪一类关节炎，需要与风湿关节炎、滑膜炎、膝关节感染等疾病鉴别诊断，对于怀疑膝骨关节炎患者，建议做双下肢站立位全长片检查，评估一下膝关节力线，只靠肉眼观察是不够的。 如果膝关节力线有问题，有明确手术矫正指征，就需要纠正力线，而力线好间的早期患者大多可以通过关节穿刺，关节镜治疗有效。 力线差的，只通过关节穿刺或关节镜等保守治疗是不够的，可能只能维持短期疗效，甚至有的患者一下床走路，接着就又开始疼痛。 力线好的，单侧间室终末期病变可以考虑单髁置换，单髁置换也是保膝手术，将来还可以选择全膝置换。 对于活动受限的终末期患者，双侧间室都病变严重者，建议早期进行全膝置换。 日常生活中如何保养膝关节？  年轻时加强锻炼，储存更多的身体资本，随着年龄增长，可以逐步减少锻炼强度，选择适合自己的最佳锻炼方式。身体锻炼一定是持续的、规律的、规范的，不是一时的。  中老年人控制体重、减少膝关节的负担，上下楼梯可适当扶梯和控制速度。 女性绝经期前注意饮食补充植物雌激素，多摄入蛋白质(牛奶、鸡蛋)，钙质(鱼虾、海带、紫菜、木耳)，植物雌激素(豆制品，葛根)，胶原蛋白(猪蹄、牛筋)等营养物质。避免阴冷、潮湿、注意保暖。因为雌激素分泌受运动、心情等很多因素影响，膝骨关节炎患者要保持心情舒畅，适度参加旅游和户外活动。绝经后要适当遵医嘱口预防服骨质疏松药物。 正常合理饮食，不盲目相信补钙宣传。对于绝经后女性，可以口服部分钙剂，由于人体对钙的吸收能力有限，需要加服促进钙吸收的维生素D。不可随意加大钙片剂量，高钙容易加重心脏负担。  膝骨关节炎患者拄拐或辅助下进行活动是值得提倡的，因为活动少，久坐久卧，容易导致机能下降、血栓形成。其次，活动量过大过急，容易加重关节劳损。此外在寒冷季节不宜晨练过早等，都容易加重心脏呼吸负担，诱发心脑血管疾病。 疼痛是人体第五大生命体征，控制疼痛是膝骨关节炎治疗的主要内容。对于较重的关节疼痛，特别是急性疼痛，适当止痛还是必要的，因为疼痛加重炎症反应。 多数口服止痛药对胃肠都有一定副作用，选择性COX-2抑制的止痛药，对胃肠反应相对较小，适于长期服用。但含激素类药物不宜长期口服，在局部穿刺或封闭的时候适当使用对于缓解局部炎症和疼痛是有必要的。对于没有手术指征、暂时不想手术、或其他活动需要者，积极局部穿刺注射治疗是支持的。  总结 综上，对膝骨关节炎的治疗，要注意力线评估和处理，特别是对于已经反复进行过药物、穿刺、理疗等保守治疗，膝关节疼痛缓解不明显的患者，建议到医院拍双下肢全长片检查，评估一下膝关节力线，如果疼痛主要由力线引起，建议及时矫正治疗。 膝关节置换手术和目前的保膝手术，技术都比较成熟，两类手术适用于不同指征和时期，根据疾病的发展需要和个人情况可以适度选择。每个人情况不同，疗效是不一样的，疾病和治疗都是个体化的，很多治疗方法都有一定的局限性。 膝骨关节炎患者需要多了解疾病相关知识，平时注意多加保护，在不同的疾病阶段，选择合适的治疗，既不要盲目手术，也不要固执保守。 |
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