| 姜谷粉丝 | 2022-05-22 09:30 |
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在太阳病中，“痉病”的两种类型，一为刚痉，二为柔痉，刚痉首选葛根汤，柔痉首选瓜蒌桂枝汤。 但，一种病理状态，它不会永远停留在原地等你去治疗，它可能会发展为另一种病理状态，或复归平和。 所以，停留在肌肉深层的热邪是可能继续向前发展的，所谓热盛于表，势必及里，扰动里气，上逆则为呕，下奔则为利，入肺则喘而胸满。 邪在太阳未解，热传阳明渐盛，这就是今天我们要探讨的内容。  它分为三种类型： 一、热盛于表，上逆则为呕 这就是所谓的邪在表未解，肌肉深层的热邪又下逼肠胃，导致里气扰动，胃气上逆为呕。 此时可用葛根加半夏汤。 太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。 葛根四两 麻黄三两，去节 甘草二两，炙 芍药二两 桂枝二两，去皮 生姜三两，切 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘 上八味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。 —— 伤寒论 第33条  半夏 这个方子很简单，就是葛根汤加上半夏。 依然用葛根汤，是因为葛根汤对应的证仍在，所谓葛根汤证对应的症候群就是“项背强几几，无汗恶风”，所谓项背强几几，就是指从颈项至背部肌肉僵凝之态。本质是，风寒束表，皮腠关闭，肌肉深层郁热灼津，津液向肌肉、皮肤的供应减少，首先出现颈部津液供给恶化，接着弥散到全身肌肉。 再严重些，还可能发热恶寒，头痛项强，口噤不得语，角弓反张。 但是，如今在上面的症状上，还要添上一条，那就是呕。 这呕，就是热邪逼胃，里气扰动，胃气上逆导致的，于是加半夏。 半夏一能燥湿化痰，二能降逆止呕，放在这儿恰如其分。 若是“有汗恶风”，则需去麻黄，减轻发汗的力度。 二、热盛于表，下奔为利 所谓利，就是腹泻的意思。表邪入里而致腹泻不止。此时，又分两种情况。 其壹，虽然出现了下利，但是正邪相争的主要矛盾还在表证上，此时，可用葛根汤： 太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。 ——伤寒论 第32条 太阳病的特征有脉浮，头项强痛而恶寒。而其中，恶风，脉象和缓，皮肤腠理疏松者，为太阳中风证。恶寒，脉寸关尺俱紧，皮肤腠理比较致密，身痛，头痛者为太阳伤寒证。 为什么太阳与阳明合病（在同一时间段，太阳、阳病均发病）会导致腹泻呢？这一段，日本汉方家大塚敬节解释很精彩。一般太阳伤寒证，太阳之邪闭塞于表，当用“麻黄汤”发汗解表之，若出现肌肉津液亏虚，则加用葛根以补肌肉津液之不足。 若与阳明同时而病呢？阳明病有一个特征就是，渴，同时有濈然汗出。 可是，现在表证未解，皮肤腠理不开，汗出不来，于是阳明之汗外出无门，遂内迫于里为下利。 你看，虽然有下利，但是主要矛盾还是在肌表，太阳证＞阳明证，所以依然要坚持解表发汗，疏经升津，这个葛根本来就有升阳止泻之能。 其贰，虽然有表证，但是“利遂不止”，邪气只是残留肌表，矛盾转移到了胃肠，此时，可用葛根黄芩黄连汤： 太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。 方 葛根半斤 甘草二两炙 黄芩三两 黄连三两 上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。 ——伤寒论第34条  葛根 此条中的下利，乃表证误下，导致邪气内陷所致。 此时，是表里俱病，太阳证的份量与阳明证相当，所以，需要表里俱治。 脉促，即短促之脉，与浮数之脉类似。它提示什么呢？提示上虚下实， 有一个著名的方子“桂枝去芍药汤” 就是治疗“上虚下实，脉促胸满”的，此胸满是虚满。 葛根黄芩黄连汤证的脉促，即是误下使得上焦之气（肺、胸之气）下陷导致的，所以不仅有脉促，还有虚喘。 《伤寒论》原文用词极精当，此处是“喘而汗出”，而不是麻杏石甘汤证中的“汗出而喘”： “喘而汗出”乃上焦肺气虚之虚喘，喘是重点；“汗出而喘”乃邪热壅肺之实喘，汗是重点。 所以用大剂量的葛根（八两），就可以理解了。 葛根不仅能解肌退热，生津之渴，还能升阳举陷，其药势向上，向外，可推动胃气向上焦，肌表循行。 至于黄连三两，黄芩三两，清胃肠之邪热也，炙甘草二两守护胃气。 三、入肺则喘而胸满 刚刚我们说到了停留在肌肉深层热邪的两种变化： 一种是，热邪逼胃，里气扰动，胃气上逆为呕，可用葛根加半夏汤； 一种是，遂内迫于里为下利，同样是下利，主要矛盾还在表证的，用葛根汤；主要矛盾在胃肠的，用葛根黄芩黄连汤。 那么，第三种，就是热邪入肺，入肺则喘了： 太阳阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。 —— 伤寒论 第33条 这一次的胸满，则是邪热壅肺之“实满” 了。既然提到了“不可下”，可能患者还伴有大便硬或者燥，甚至便秘，所以才被视为“太阳阳明合病”，但尚未到里热燥实的程度。 此时当用麻黄汤类方，即所谓“阳明病脉浮无汗而喘者，发汗则愈宜麻黄汤”。  麻黄 脉浮无汗而喘是此时的主要矛盾，此时的治法是“此虽邪实于胃，先发其表然后下之也。” 若肺热甚重，可用“麻杏石膏汤”。 后记： 伤寒论关于“太阳阳明合病”的几段条文，虽短，却仿佛一段段栩栩如生的医案，其用药紧扣病情主要矛盾之所在，上者下之，下者上者，虚者实之，实者虚之，让人叹而观止，可堪反复玩味。 |
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