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天人地 2021-05-22 09:03




前两天朋友聚会,难免小酌几杯,向来豪爽的小周同学却一反常态,一改往日豪饮的路线,小口细抿起来。
一众兄弟好不习惯,细细问来,原来小周同学有难言之隐,痔疮发作了。本来不益参加酒局,但是多年老友相聚,也很想念大家,只好多表情意少喝酒啦。
说起痔疮,还真是个常见病,多发病,俗话都说“十人九痔”的嘛。一旦发作起来,寝食难安,如何形容都不为过。
是一种怎样
的折磨
“发作最严重的时候真是夹着一条尾巴,血流满裤衩啊!……”
“光鲜的生活表面下,没人可以理解我的痛苦。每次大便就像在拉图钉,如果因为痔疮而流的血可以用来做慈善,我想我可以得一个终生成就奖。”

历史上,很多名人都深受痔疮之苦,其中令人印象较深的当属明朝万历年间的首辅张居正了。
他在《答上师相徐存斋三十四》中写到:“贱恙实痔也,一向不以痔治之,蹉跎至今。近得贵府医官赵裕治之,果拔其根。但衰老之人,痔根虽去,元气大损,脾胃虚弱,不能饮食,几于不起。日来渐次平复,今秋定为乞骸计矣。”
由此得知张居正是得了痔疮,请当时的医生把痔疮切掉了。然而切掉痔疮后他便一蹶不振,不到半年便离世了。

宋朝的大文豪苏轼,在广东惠州任职期间患上痔疮,行动不便,不得不“休粮断酒肉”,即使面对美味的东坡肉,也只能望“肉”兴叹了。

内痔外痔的
三八线


首先讲讲造物主的高明之处。
人体确实蛮神奇的,直径很粗的直肠和平时完全收缩在一起的肛门,如何才能高效、平滑地对接上呢?
设想一下,如果是直径相差很大的胶管,要接到一起,是粗细逐级套连,还是做成漏斗样?
我们的直肠肛门都没有选择这两种设计方案,而是采用类似“窗帘布”一样的设计,需要扩张的时候完全展开,平时收缩的时候就像窗帘一样规则的折叠。这样折叠一整圈,就形成一个波浪线,解剖学上称为“齿状线”。

这一条齿状线可是真正的“三八线”。
这条线把肛管皮肤与直肠粘膜无缝移行连接在一起。
这条线上的直肠和线下的肛管,在很多方面是截然不同的,虽然它们近在咫尺。包括在血管供应、神经支配、淋巴引流、肠腔表面的粘膜上皮类型等等方面,都完全不同。
人体内还有这样的类似移行结构,比如食管和胃的结合处也有类似的齿状线。
正因为这种不同组织的移行结合,胚胎内、外胚层组织都在齿状线碰头会师,所以几乎所有肛门、直肠先天畸形等都发生在齿状线附近。
各种痔的


症状
齿状线还是排便反射的诱发区。
齿状线区分布着很多的感觉神经终末组织,当粪便由直肠到达肛管后,齿状线区的神经末梢感受器受到刺激,就会反射性地引起肛门的内、外括约肌舒张、提肛肌收缩,使肛管张开,排出粪便。
发生在齿状线之上的痔疮是内痔,齿状线之下的痔疮是外痔,同时存在内痔和外痔的叫混合痔。

内痔发作时主要是出血,但不觉得痛。
因为内痔位于齿状线以上,表面的柱状上皮缺乏疼痛受体,所以感觉不痛。
排便时鲜血滴沥到白色的马桶或便盆里,很是吓人。更严重时会表现出喷射样出血,给人以“大病来了”的感觉。

经常在门诊听到病人讲述内痔发作的整个过程,大叹“惊心动魄”!
我常常会反问一句:“有没有女生来例假出血多?”
此言一出,病人就会觉得好像也没有什么大不了哦。心情就平静下来。


外痔的主要症状是疼痛。
混合痔就会出血同时伴有疼痛,严重时脱垂的痔疮肿胀溃破,让人坐立难安。
痔疮形成的
两派学说
那么痔疮是怎么形成的呢?这里介绍两大主流学说。
首先是静脉曲张学说。你能把痔疮与静脉曲张联系在一起吗?
静脉曲张学说认为所有的痔疮,包括内痔、外痔、混合痔,都是由静脉曲张导致的。
由于人是直立行走的,直立位时直肠静脉内的压力比其他体位时高出2~3倍,而且正常情况下,直肠静脉内没有防止血液倒流的静脉瓣膜,所以血液回流相对困难。这是痔发生的生物学基础,也是人类直立行走进化不完美的表现之一。

另一种常见的静脉曲张情况的是,某些长期站立的人士,如老师、售货员等,一旦因为某些原因出现静脉瓣膜功能下降,就会在下肢出血“蚯蚓团”一样的曲张静脉,轻度的可以通过穿专门设计的弹力袜控制症状,严重的要通过微创或手术的方式治疗。

长期的便秘、体力劳动时、排大便久久蹲坑,这些都让腹压显著增加,都容易诱发痔疮。长此以往,就会形成以小动脉为中心的静脉曲张性团块,最后形成痔疮。


第二种痔疮形成的学说为肛垫下移学说,从上世纪70年代才逐渐发展起来。
该学说认为,在人体直肠末端有个类似垫子一样的结构,它由动静脉血管、小肌肉和一些其他组织共同组成,主要的功能是能感受直肠内的气体、液体等物质。
大家不要小看了这个肛垫结构,一旦人想放屁了,它就能感受到气体的存在,同时通过调节自身结构,可以控制是直接排气,还是先存放一下。
设想一下刚好和领导一起进电梯,要放屁,确实很尴尬。这个时候肛垫就起作用了,通过自身结构的调节控制忍耐一下等领导离开,没人的时候,再尽情抒发。

如果因为某些原因(如腹压增高)使肛垫内的组织和小肌肉遭到破坏而松弛、断裂,肛垫失去支持而下移,就形成了痔疮。
现在看来,肛垫是人体的一种正常组织,由于某些原因使肛垫向下移位而成为痔疮。
肛垫下移学说从理论上说明人人都有发生痔疮的可能,这也是“十人九痔”的理论基础。
这种学说能够很好解释痔疮脱垂的现象,却不容易解释内痔发作时便血这个最常见的症状。

其实还有一些其他的学说希望能阐明痔疮发生的真正原因,总结起来就是上述两种学说更被大家接受。


现在临床上倾向于两种学说都有道理,相互补充。
实际上,有什么样的理论,就会产生什么样的方法。根据静脉曲张的学说,就可以采用套扎曲张的痔疮和注射硬化剂等方法治疗痔疮。

图为套扎曲张的痔疮。

图为注射硬化剂。


根据肛垫下移学说,医生们就开发了一种新的手术方式:吻合器痔上黏膜环切术,又称为PPH痔疮手术。
它的主要其原理是将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下组织环行切除吻合的同时进行吻合。这么做既阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支,消除了痔疮发生的血液供应,又将滑脱组织悬吊固定,恢复了直肠肛管的正常解剖状态。

PPH痔疮手术对环状痔、严重痔脱垂等有比较理想的治疗效果。


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