| 沙漠之虎 | 2021-05-11 16:38 |
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“肥胖”是一种多因素疾病，其发病机制复杂，涉及生物学因素、心理社会因素、社会经济因素、环境因素等，其导致不良健康后果的途径和机制也存在明显的异质性1。2013 年美国心脏协会/美国心脏病学院/肥胖协会（AHA/ACC/TOS）发布了《成人超重和肥胖管理指南》，使用世界卫生组织的标准将“超重”定义为体重指数（BMI）≥25同时< 30 kg/m2的体重，将“肥胖”定义为BMI≥30 kg/m2 2。许多亚洲国家的肥胖标准却不尽相同，在中国，超重的分界点为BMI≥24 kg/m2，肥胖的分界点为BMI≥28 kg/m2 3。 另外，全球疾病负担协会（GBD）统计的数据也“令人惊心”。据估计，全球约有6.037亿成年人患有肥胖症，同时，在1980-2015 年期间，全球共73 个国家的肥胖患病率翻了一番，剩下的多数国家的肥胖患病率也在持续上升4。此外，GBD的调查人员发现，BMI升高所产生疾病负担也有所增加，2015 年BMI升高导致400万人死亡，其中超过三分之二是由心血管疾病引起的，甚至在调整了吸烟和健康不良因素后结果依旧如此惊人5。此外，在肥胖人群中，与BMI相关的死亡（约41%）以及与BMI相关的残疾调整生命年（约34%）都有很大比例是心血管疾病引起的5。  图1: 根据社会人口统计学指数（SDI），全球范围内的肥胖症患病率5 2021年4月，美国心脏协会（AHA）就肥胖症在心血管疾病中的作用发表了最新科学声明，着重阐述了肥胖对动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、心律失常的影响，特别关注了是心源性猝死和心房颤动的病理生理、诊断、治疗和临床结局。  图2: Obesity and Cardiovascular Disease：A Scientific Statement From the American Heart Association6 “腰围指数”将是未来肥胖诊断新标准 该声明指出，整体肥胖虽然与“肚腩赘肉”之间有很强的相关性，但是，有些人可能被归类为整体肥胖，却不存在腹部肥胖。该声明主要作者认为：“我们现在可以真正把腰围看作是我们临床实践中的一个重要衡量标准。我们想让医疗机构明白，这是应该测量的，而且应该长期跟踪。根据过去15年的数据，无论BMI如何，腰围和腹部肥胖都与较高的心血管风险有关。” 通俗来讲，如果你腰粗肚子大，即使体重不超标，那么也是肥胖；如果你腰细肚子小，那么即使体重超标，那么健康风险也不大，许多“肌肉男”就是这个情况。因此，该声明认为，对于肥胖的评估指标，虽然腰围是评估腹部肥胖的主要指标，但是考虑到体格大小，腰围/身高作为肥胖的指标，可能是一个更好的预测心血管疾病的指标。 在中国也是如此，2019年发布在JAHA杂志上的PURE‐China研究比较4万余我国受试者的体型指标和5个常用肥胖相关的人体测量指标（包括BMI、腰围、臀围、腰臀比和腰围身高比）对CVD及其危险因素的预测价值7。 结果发现，在所有模型中，各项测量指标与心脏代谢危险因素以及CVD呈正相关（P＜0.001）。这些指标中，腰围身高比预测血脂异常（曲线下面积AUC 0.646，敏感性65%，特异性44%）、高血糖（AUC 0.595，敏感性60%，特异性45%）、CVD的效果（AUC 0.619，敏感性59%，特异性41%）明显较佳；腰围对于血压异常的预测效果最好（AUC 0.671，敏感性 66%，特异性40%）8。 基于近年来的临床研究证据，该声明建议，将腰围（WC）作为衡量肚腩赘肉的指标，在另一层面提供了衡量身体成分的指标。同时，在临床评估中建议将WC 测量与 BMI一起用于评估患者的肥胖水平。 肥胖人群出现动脉粥样硬化及冠心病的风险极高 肥胖人群常见的冠状动脉疾病包括动脉粥样硬化与冠心病。 生理学上，动脉粥样硬化的过程始于儿童时期，巨噬细胞、泡沫细胞摄入胆固醇酯并沉积在血管壁上，从而导致动脉内膜增厚。而肥胖通过几种不同的病生机制，加速早期动脉粥样硬化的过程，其中包括胰岛素抵抗和炎症。肥胖症患者常出现内皮功能障碍，主要是由炎症和氧化应激环境中NO的生物利用度降低引起的，这也是动脉粥样硬化进展的基础。简而言之，肥胖是的机体的生理环境趋向于“污染”，从而诱使冠脉功能障碍，从而出现动脉粥样硬化。 一些前瞻性的流行病学研究表明，肥胖与发生冠状动脉疾病的高风险相关。有研究对超过18000例冠心病事件进行meta分析发现，超重和肥胖范围的 BMI 与冠心病风险增加有关9。具有重要临床意义的是，在不同 BMI 水平上，WC 和 腰臀比（WHR）都与较高的冠心病和心血管死亡风险相关，包括 BMI 评估正常的人群10。有学者认为，代谢症候群患者的脂肪细胞因子的产生、氧化应激和高凝固性血流动力学状态，都与冠心病的发生风险增加有关，这不仅仅是常规测量的心血管危险因素所能解释的。 肥胖将导致心力衰竭和心律失常，“减重”是关键治疗措施 过度肥胖可直接通过对心肌和血管系统的影响，以及间接通过肥胖相关合并症促进心脏功能的改变。过度脂肪组织积累导致血流动力学改变，其中包括血容量增加和心输出量增加、系统血管阻力降低等。过度肥胖还导致肾素-血管紧张素-醛固酮和交感神经系统活化而导致血压升高。有研究探索了射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的心室结构，结果表明，与对照组相比，合并肥胖和无肥胖的 HFpEF 患者的心脏表型不尽相同，肥胖合并HFpEF 患者出现同心室重构、右心室扩张和右心室功能不全比例更大。另外，肥胖合并 HFpEF 组的运动能力明显低于未肥胖组以及健康对照组。这是首次证明 HFpEF 在肥胖情况下具有明显的病理生理学改变的研究之一11。  图3: . 肥胖合并心力衰竭的病理生理学 也有令人信服的证据支持过量脂肪增加心律失常风险，特别是心源性猝死和房颤。研究表明，BMI每增加5个单位，心源性猝死就会增加16%，肥胖已被确定为心源性猝死最常见的非缺血性病因。这种潜在关联机制可能包括肥胖对左心室肥厚、QT间期延长、室性早搏和自主神经失调等多方面的影响。考虑到心源性猝死占所有心血管疾病死亡的一半，控制肥胖对公共健康负担具有重要意义。 数据估计，肥胖症引起的病例可能占了所有房颤的1/5，BMI每增加5个单位，发生房颤的风险增加约29%。临床试验证明，大幅减轻体重可能有助于抑制房颤，5年长期随访证明减肥获益可持续，减重≥10%的人摆脱AF的可能性增加近6倍。声明强调，除了控制心率、心律以及适当的抗凝治疗，“减重”是房颤管理的重要第四支柱。  图4: 肥胖合并心律失常的病理生理学 肥胖被认为是一种异质性疾病，该声明强调，相同BMI的个体可能具有不同的代谢和心血管疾病风险特征。因此，肥胖相关的心血管并发症的易感性并不仅仅是由总体脂肪量介导的，而主要取决于区域性体脂分布的个体差异，这种差异将对心脏结构和功能产生负面影响。 该声明指出，控制体重的药物治疗在控制心血管风险方面存在一定的有效性，但支药物疗法的证据好坏参半。Look AHEAD试验（针对糖尿病患者的健康行动）在经过近十年的强化减肥干预后，未能显示出重大不良心脏事件或CV死亡率的显着降低。需要注意的是，许多学者认为，目前临床上在针对糖尿病和心力衰竭的新疗法（如SGLT2抑制剂和GLP-1激动剂）或可用于治疗肥胖症。 最后，该声明表示，随着肥胖患病率的增加，有必要全面评估肥胖相关心脏功能障碍的机制。此外，重度肥胖青年患者比例急剧增加，目前急需采取更多的上游干预措施，对肥胖进行初级预防。 参考资料： 1. Sommer, I., et al. Socioeconomic inequalities in non-communicable diseases and their risk factors: an overview of systematic reviews. BMC Public Health 15, 914 (2015). 2. Jensen, M.D., et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation 129, S102-138 (2014). 3. Zhou, B.F. Predictive values of body mass index and waist circumference for risk factors of certain related diseases in Chinese adults--study on optimal cut-off points of body mass index and waist circumference in Chinese adults. Biomed Environ Sci 15, 83-96 (2002). 4. Afshin, A., et al. Health Effects of Overweight and Obesity in 195 Countries over 25 Years. N Engl J Med 377, 13-27 (2017). 5. Global, B.M.I.M.C., et al. Body-mass index and all-cause mortality: individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four continents. Lancet 388, 776-786 (2016). 6. Powell-Wiley, T.M., et al. Obesity and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, Cir0000000000000973 (2021). 7. Liu, J., et al. Predictive Values of Anthropometric Measurements for Cardiometabolic Risk Factors and Cardiovascular Diseases Among 44 048 Chinese. J Am Heart Assoc 8, e010870 (2019). 8. 梁绪. 进展丨PURE：预测国人血脂异常及心血管病的指标，腰围身高比最佳. 心在线 (2019). |
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