| 姜谷粉丝 | 2020-11-12 13:53 |
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提起恶性心律失常，无论年资多高的临床医生心肝都得「颤一颤」，因为它可以短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死。 这就像突然吹响了冲锋陷阵的号角，要求医生必须像训练有素的士兵一样反应敏捷。 只有练就一双火眼金睛，迅速识别并果断处理各种恶性心律失常，才能打赢这场生死之战。 下面介绍临床常见恶性心律失常的特点及应对之策。 快速型心律失常 心室颤动 定义：心室颤动是由心室许多并行的异位起搏点同时放电引起，导致心室不规则快速抽动，心室率 350-450 次/分（图 1A）。 这时的心室就像「一个装满蠕虫的袋子」，快速、无效、毫无规律的抽动，心电描记上没有任何可识别的 QRS 波群（图 1B）。 心脏失去了机械泵功能，无法维持有效的血流动力学，病人将直面死亡威胁，军情可谓十万火急!  图1 A 图示心室多个异位起搏点同时放电，引发心室不规则、快速抽动。B 图示各种不同形态的室颤，但共同特征为心电描记上没有任何可识别的 QRS 波群。 处理 1. 应尽早 CPR：规范、及时、高质量的 CPR 是抢救成功的关键！ 2. 尽早电复律。一旦取得除颤仪，立即以最大能量（双相波 200J，单相波 360J）非同步直流电复律。 3.实施至少 2 分钟 CPR 和 1 次电复律后室颤仍持续，可静推肾上腺素 1 mg，之后再次电复律。 4. 对 CPR、电复律、肾上腺素均无效时，可静推胺碘酮，之后再次电复律。 5. 无胺碘酮或不适用时，可选择静推利多卡因。 6. 室颤终止后应进行复苏后处理，并及时纠正室颤的病因和诱因。 心室扑动 定义：心室扑动是心室异位起搏点以 250～350 次/分的速率快速放电引起的，一系列快速、形态相似的平滑正弦波是其显著特点（图 2A）。 需要注意的是，室扑很少自行恢复，几乎不可避免演变成室颤（图 2B）。  图 2 A 图示室扑发作时心电描记显示一系列连续平滑的正弦波；B 图示室扑演变成室颤的过程。 处理：室扑往往难以持久，很快蜕变成室颤，故处理方法基本和室颤相同。 TIPS： 室颤室扑时，须分秒必争！ CPR 和电复律是首要任务，药物治疗是第 2 位的！ 室性心动过速 定义：室性心动过速是由心室异位起搏点突然起搏引起，室率约 150-250 次/分，特征为连续、巨大、畸形的宽 QRS 波群（图 3A）。 室速发作期间，窦房结仍然起搏心房，心房和心室均有独立速率，即「房室分离」。 正因为「房室分离」，偶尔会发现 「心室夺获波」和「室性融合波」（图 3B），据此可明确室速诊断，也可与室上速伴差传相鉴别。 室速包括持续性单行性室速（图 3A）、尖端扭转性室速（图 3C）、多形性室速、紊乱性室速等多种类型。  其中，尖端扭转性室速是一种伴有 QT 间期延长（校正 QT 间期女性＞480ms，男性＞470ms）的特殊类型室速。 有反复发作和自行终止的特点，也可蜕变为室颤，临床多表现为反复发作的阿斯综合征。 「尖端扭转性」指一连串室性波群的主波正负方向连续不断变化，心电描记的外形酷似一条扭曲的丝带（图 3C）。  图 3 A 图示一个高度兴奋的心室异位起搏点突然引起一系列快速、宽大畸形的 QRS 波群。B 图示室性融合波，据此可明确室速诊断。C 图示尖端扭转性室速。 处理 1. 血流动力学不稳定的持续性室速患者应立即电复律。 2. 血流动力学稳定的持续性室速患者，可首先应用抗心律失常药物，也可电复律。 抗心律失常药物首选静脉胺碘酮，采用负荷量加维持量，连续用药 3～4 天。 静脉用药当天应开始口服胺碘酮片，起始剂量 200 mg tid。胺碘酮无效或不适用时，可考虑静推利多卡因。 3. 出现室速风暴时，可联合应用胺碘酮和 β 受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）。 4. 反复室速患者应注意及时纠正电解质紊乱。 5. 最佳药物治疗后仍反复室速的血流动力学不稳定患者，应考虑植入左室辅助装置或体外生命支持装置。 6. 发生尖端扭转性室速的患者，首要措施是寻找一切可引起 QT 间期延长的药物并纠正相关因素。 7. 发作频繁且不易自行转复的尖端扭转性室速患者，可缓慢静推硫酸镁。 8. 尖端扭转性室速患者应积极补钾，维持血钾浓度在 4.5 mmol/L～5.0 mmol/L。 TIPS： 当室速与室上速伴差传短时间难以鉴别时，立即按照室速处理。预激合并房颤 定义：预激和房颤若单独发生，并不可怕；一旦同时出现，就像「干柴」遇到「烈火」，后果很严重！ 其心电图特征： 1. P 波消失，代之以小 f 波； 2. RR 间期绝对不等，心室率快而未经治疗者，心室率大多＞180 次/分； 3. QRS 波为融合波，极性不变，形态基本一致（图 4）。  预激合并房颤的心电图需与室速鉴别：若发现少数经房室结下传的窄 QRS 波群，或在宽 QRS 波群中寻找到 δ 波，均有助于明确诊断。 患者若有显性预激的窦性心律心电图，也可明确诊断为预激合并房颤。 预激合并房颤会导致心室的快速不规则收缩，影响射血功能，又极易诱发室速、室颤，临床医师需高度警惕，及时处理。 处理方法 1. 若血液动力学不稳定且短时间内不能自行终止，应首选同步电复律。起始电量 100～200 J（双相波），200 J（单相波）。 一次复律无效，应紧接着再次复律（最多 3 次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波 200J，单相波 300 J。 2. 若血流动力学尚稳定，可使用胺碘酮或普罗帕酮尝试药物复律，但效果一般不理想，无效时应尽早电复律。 3.禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，因这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。 4. 复律后建议患者接受射频消融治疗。 严重缓慢型心律失常病态窦房结综合征 定义：病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome，SSS）是由于窦房结功能障碍和室上性（心房和交界区）异位起搏点反应迟钝和功能失调，异位起搏点因脱逸机制失常而不能行使代偿起搏功能。 SSS 常表现为显著窦缓或反复发作的窦性阻滞或窦性停搏（图 5A）。  SSS 也可能发展为间歇性室上速（有时甚至为房扑或房颤），发作间歇夹杂着窦缓，这就是「快慢综合征」（图 5B）。  处理方法 1. 症状性心动过缓应尽早实行起搏治疗。 2. 严重窦缓、窦性停搏患者可静推阿托品提升心率。 3. 多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用者，也可用于起搏治疗前的过渡。多巴胺可单独使用，也可与肾上腺素合用。 4. 积极寻找并治疗可逆性病因。 完全性房室传导阻滞 定义：完全性房室传导阻滞是指窦性节律的心房冲动被完全阻滞，无法下传心室，而阻滞水平以下的异位起搏点脱逸以其固有频率起搏心室（图 6）。 完全性房室传导阻滞若心室率极慢，患者可能会因脑供血不足而失去知觉，发生「阿斯综合征」而危及生命。  处理方法 1. 尽早起搏治疗。 2. 应用多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素提升心率，也可用于起搏治疗前的过渡。 3. 积极寻找并治疗可逆性病因。 4. 阿托品不宜用于完全性房室传导阻滞伴室性逸搏的患者 |
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