| 姜谷粉丝 | 2020-09-28 09:12 |
 随着临床诊疗的不断进展，心脏起搏器及心脏再同步化治疗在临床治疗中的广泛应用，越来越多的患者从中受益。2013年ESC（欧洲心脏病协会）心脏起搏器和心脏再同步治疗指南，根据缓慢性心律失常的发作特点分为持续性缓慢型心律失常和阵发性缓慢型心律失常，其中持续性缓慢型心律失常根据病变的部位分为窦房结功能不全和房室传导阻滞两大类：  一、持续性缓慢型心动过缓的起搏治疗 1、窦房结功能不全 I类：患者有明确的与心动过缓相关的临床症状时，建议植入永久性起搏器。 II b类：患者的临床症状可能和心动过缓相关，可以考虑植入永久性起搏器。 III类：当患者没有临床症状，或者造成心动过缓的诱因可以去除时，不建议植入永久性起搏器。 2、获得性房室传导阻滞 I类：二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞，无论有无临床症状，均应植入永久性起搏器。 II类：二度Ⅰ型房室传导阻滞阻滞患者有明确相关的临床症状，或者电生理检查证实传导延迟位于希氏束及其以下水平，可以考虑植入永久性起搏器。 III类：如果造成房室传导阻滞的诱因可以去除，则不建议植入永久行起搏器。  二、阵发性缓慢型心律失常 1、有心电图记录的缓慢型心律失常：有明确心电图记录缓慢型心律失常的患者，满足以下两点要求，则建议植入永久性起搏器：①平素无症状但心电图表现为持续性窦性心动过缓（心率40~50次/分，如记录到有窦性停搏或者窦房传导阻滞并伴相关的临床症状； ②慢快综合征患者在快速型心律失常终止后出现长时间的窦性停搏。发作性房室传导阻滞（包括房颤合并缓慢心室传导）患者的起搏器植入指征与持续性房室传导阻滞相同，仅二度Ⅱ型和三度房室阻滞是指南推荐的适应证。大量临床研究表明，反射性晕厥出现发作性心动过缓或心脏停搏患者即使接受心脏起搏治疗，对于缓解症状、预防再次晕厥发作方面并无明显获益，因此一般情况下该类患者并不推荐植入起搏器，除非患者年龄偏大（40岁以上）、反复出现无征兆的晕厥发作、心电图明确记录到心动过缓或者窦性停搏的证据（II a类推荐）。  2、可疑心动过缓发作（无客观心电记录）：对于束支传导阻滞伴原因不明晕厥的患者，在决定其下一步治疗方案之前，需要首先进行心内电生理检查评估。如HV间期＞70 ms，或在心房递增起搏时出现二度至三度希氏束- 浦肯野纤维传导阻滞，则推荐植入永久性起搏器；如电生理检查结果为阴性，是否需植入起搏器则应很慎重，需综合评估其获益风险（Ⅱ b类推荐）。在束支传导阻滞患者中，还有一类发生率虽较低、但可能迅速进展成为完全性房室传导阻滞的心律失常——交替性束支传导阻滞，此类患者的心电图特点是在一份心电图上记录到双束支阻滞交替出现或呈三分支阻滞，或者一份心电图上表现为右束支传导阻滞合并左前分支阻滞，而另一份心电图上表现为右束支传导阻滞合并左后分支阻滞，这些患者需要立即植入起搏器。而如果患者是除外交替性束支传导阻滞的其他类型束支阻滞，又没有相应的临床症状，则不推荐起搏治疗。 对于心脏抑制型颈动脉窦综合征并反复发作原因不明晕厥的患者，目前已有足够的临床研究证明植入起搏器可以显著降低晕厥复发次数（约75%）。DDDR是公认的最理想的起搏模式。对于血管迷走性晕厥，如果是非心脏抑制型，则不推荐植入起搏器；如为心脏抑制型，当患者年龄较大（40岁以上）、晕厥反复发作、其他治疗无效，可考虑植入起搏器（Ⅱ b类推荐），此时起搏模式同样推荐DDDR。 3、不明原因晕厥：对于不明原因晕厥患者，如ATP试验阳性，可考虑植入起搏器以减少晕厥发生次数（Ⅱ b类推荐），否则均不推荐植入起搏器。  三、特殊情况下的起搏治疗 在很多特殊情况下，当患者出现各种缓慢型心律失常时，亦应考虑心脏起搏治疗，当然也要综合考虑其基础疾病情况、其他器官脏器功能情况、血流动力学水平等，从而取得最佳获益。 1、在急性心肌梗死患者当中，如果出现新发的束支传导阻滞，甚至二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞，若该心律失常呈一过性，目前尚无证据表明心脏起搏可以改善预后，因此指南并不推荐给予传统的针对心动过缓的起搏治疗；若房室阻滞转为永久性，则应按照上述房室阻滞患者起搏器的植入指征进行下一步治疗。 2、心脏外科手术、介入治疗动脉瓣膜置换术及心脏移植术后发生缓慢型心律失常的情况较多见，其中部分缓慢型心律失常可在术后数天内消失，如心律失常在术后持续存在，则需参考非手术患者起搏器植入指征制订下一步治疗方案。对于术后发生高度或完全性房室传导阻滞的患者，指南推荐如7天以后仍未恢复则考虑植入起搏器，而在观察期间患者发生逸搏心律的频率较低、心脏传导功能完全恢复的可能性较小时，这一周的观察期可适当缩短。对于术后出现窦房结功能不全的患者，指南推荐可以监测其心律情况长达数周，然后决定是否植入起搏器。 3、肥厚型心肌病患者发生房室传导阻滞的概率较低，一旦发生则常提示患者可能合并有特殊病因，如PRKAG2 基因突变、法布里氏病、心肌淀粉样变等，此类患者的心脏起搏治疗规范与前述房室传导阻滞的起搏治疗相同。  4、在没有特殊产科疾患的前提下，先天性房室传导阻滞的孕妇一般可耐受常规的阴 道分娩。如果孕妇的心电图表现为稳定的窄QRS波群的交界区逸搏心律，可以推迟到产后再接受心脏起搏治疗；但如果心电图记录到缓慢型宽QRS波群的逸搏心律，则需要在妊娠期间植入永久性起搏器。指南推荐，对于有症状的心脏传导阻滞的孕妇（尤其是孕龄8周以上的孕妇），在综合评估其病情及风险后，考虑在超声引导下行永久性起搏器植入术。就起搏模式而言，指南更推荐单腔起搏模式。 5、一度房室传导阻滞在大部分情况下被认为是良性病变，不会引起特殊临床不适，也毋需特殊治疗；但少数一度房室阻滞患者（PR间期＞0.3秒）在运动后可能会出现类似起搏器综合征的临床表现。由于PR间期过短，心房在舒张期过早开始收缩，造成心室充盈不足，肺毛细血管楔压升高，压力传导到右心，进而出现颈静脉怒张、体循环淤血等表现。基于以上机制，指南推荐PR间期＞0.3秒且临床有明显一度房室传导阻滞相关临床表现的患者可考虑接受永久性起搏器植入术（Ⅱ b类推荐）。 |
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