| 姜谷粉丝 | 2020-04-20 08:08 |
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一、什么是脑血管狭窄？脑血管狭窄形成的原因？ 我们常说的脑血管狭窄，其实指的是颅内外动脉狭窄，主要与脑供血相关血管的狭窄，其结果是脑供血不足，引起卒中和脑功能损害。造成动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化，其它原因包括动脉夹层形成、动脉炎、肌纤维发育不良、放射损伤等。动脉粥样硬化是一种慢性累计全身的进展性疾病， 高血压、糖尿病、血脂代谢异常、吸烟、卒中家族史、心脏病史等是颅内外动脉狭窄常见的危险因素，几种危险因素并存可使动脉狭窄的危险性明显增加。颅内外动脉狭窄表现为，血管壁上可见到脂纹、纤维斑块、粥样溃疡、混杂斑块等各种病理改变，以及局部血栓、钙化和斑块内出血。参考：动脉粥样硬化是什么？  二、脑血管动脉粥样硬化及狭窄的主要危险因素？ 动脉粥样硬化的主要危险因素： 1、年龄、性别：本病临床上多见于40岁以上的中老年人，49岁以后进展较快。男性与女性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。年龄和性别属于不可改变的危险因素。 2、血脂异常：最重要的危险因素。年过40岁者即使血脂无异常，也应避免经常食用过多的动物性脂肪和含胆固醇极高的食物，如：肥肉、肝、脑、肾、肺等内脏，猪油、蛋黄、蟹黄、鱼子、奶油及其制品，椰子油、可可油等。 3、血压：血压增高与本病关系密切。合并有高血压或心力衰竭者，应同时限制食盐。 4、吸烟：且与每日吸烟的支数成正比。被动吸烟也是危险因素。 5、糖尿病和糖耐量异常。 动脉粥样硬化的危险因素还包括：肥胖；从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者。因此保持乐观、愉快的情绪，避免过度劳累和情绪激动，注意劳逸结合，保证充分睡眠；西方的饮食方式：常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者； 遗传因素：家族中有在较年轻时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无此种情况家族；性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者；5 高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸血症与动脉粥样硬化存在联系。参考：卒中十大危险因素，你有吗？  三、脑血管狭窄一定有症状吗？ 不一定。动脉粥样硬化是一种慢性累计全身的进展性疾病。当血管出现明显病理改变，并出现在脑灌注动脉时，则可导致同侧脑组织低灌注，从而产生一过性脑缺血，或由于易损斑块产生的小栓子脱落引发脑梗塞。当以上病理变化已经存在，但还未发生临床症状时，称之为“无症状性颈动脉狭窄”。 无症状性颅内外动脉狭窄，仅在血管狭窄到一定程度才可能引起血流动力学改变。轻度狭窄通过远端血管扩张、降低血管阻力等血管自动调节机制使脑血流量保持基本恒定，这时可表现为完全无症状，但脑血流储备功能在下降。但随着狭窄的不断加剧和末梢灌注压的不断下降，最终失代偿发生脑梗死。因此无症状性颅内外动脉狭窄不应大意，而是应该注意自己的脑血管情况了。 早期可表现为头晕、劳累后头晕、头胀、记忆力减退，这时可能是供血不足的表现，动脉粥样硬化性狭窄呈进行性发现，可表现出短暂性脑缺血发作（TIA），这时是一个信号，也是一个警钟，应引起重视，因为它最后可引起卒中。 对于存在颅内外动脉狭窄的患者，应及时到医院就诊，根据医生的指导用药和接受治疗，以预防缺血性卒中等重大疾病的发生和发展。 四、脑血管狭窄应该做什么检查？ 对于临床上考虑颅内外动脉狭窄的病例应进行的血管相关辅助检查： 1、颈动脉超声及经颅多普勒超声检查，目的是早期发现颈动脉斑块(动脉粥样硬化的早期表现，无创，硬斑块/软斑块，稳定/易损，狭窄程度)和颅内血管狭窄人群，给予及时干预，避免脑卒中的发生； 2、CT及MRI检查是基础，而CTA、MRA才是颈部及颅内血管检查重点内容（无创检查）； 3、DSA是一种全面的脑血管检查（它是比较全面的脑血管检查，一般是无创检查有明确问题后再去进行）； 4、脑血管功能性检查，脑血流情况，脑组织的血供又是如何呢？目前有CTP和MTP、SPECT、PET可以对脑灌注及脑血流、脑代谢作一判断； 5、高分辨MR检查，对斑块性质作进一步判断。参考：脑血管病检查，应如何选择？易损斑块的分析。 五、脑血管狭窄发病普遍吗？ 流行病学调查发现，在我国，65岁以上老年人约5%存在无症状性颈动脉狭窄，75岁以上则高达10%，这表明脑血管狭窄发病普遍，但却不必恐慌，因为只有部分病人发生卒中。根据大样本人口学调查，颈动脉颅内段狭窄患者脑缺血发生率为27.3%，而约10%-29%的脑缺血事件是由颅内动脉粥样硬化引起的。其中卒中发生率为15.2%，短暂性脑缺血发作（TIA）发生率为12.1%。同时有研究表明颅内动脉狭窄预示了广泛的脑血管和全身系统的动脉粥样硬化病变，有更高的卒中发生甚至死亡的危险性。 六、脑血管狭窄好发部位？它如何导致卒中发生？ 颅内外动脉粥样硬化性狭窄好发部位：包括颈动脉分叉处、椎动脉起于锁骨下动脉处，颈动脉和无名动脉始端、颈内动脉虹吸部和大脑前动脉发出处、基底动脉直接发出分支部位等。颅内外动脉粥样硬化性狭窄引起缺血性卒中的机制可能包括：1、狭窄造成低灌注；2、斑块破裂引起狭窄部位血栓形成；3、斑块部位栓子脱落造成远端血栓；4、斑块部位小的动脉闭塞。 七、脑血管狭窄应如何处理？ 颅内外动脉狭窄的干预首先是控制危险因素，对高血压、糖尿病、血脂代谢异常及不良生活习惯的管理和治疗。常用药物如血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类降脂药、抗血栓药物等。其中阿司匹林是常用药。而改善微循环及侧枝循环药物也可以考虑，如丁苯酞、银杏叶等。定期输液是不必要的。 颈动脉狭窄是缺血性卒中的重要危险因素之一，《2010中国卒中一级预防指南》针对颈动脉狭窄提出推荐意见，意见指出：对无症状性颈动脉狭窄患者一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。 对于重度颈动脉狭窄（>70%）的患者，可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术（大多数情况是二者均可选择）。 而对于症状性颅内动脉狭窄患者，药物治疗无效可考虑进行球囊成型和(或)支架置入术治疗；有些病例可以考虑行外科血管搭桥手术。  八、脑血管狭窄危险因素的处理？ 颅内外动脉狭窄危险因素需要重视，包括对高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症的个性化处理。 1高血压： 健康的生活方式非常重要。早期或轻度高血压患者应首选改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应家用抗高血压药物治疗。一旦患者开始应用抗高血压药物治疗，多数需要按时随诊，及时调整用药或剂量，直至达到目标血压水平。降压目标：普通高血压患者应将血压降至 2吸烟：吸烟是动脉粥样硬化及缺血性卒中的危险因素。长期被动吸烟与主动吸烟一样，都增加缺血性卒中发生的危险。最有效的预防措施是不吸烟并且避免被动吸烟，戒烟也同样可以降低卒中的风险。 3 糖尿病： 糖尿病是动脉粥样硬化及缺血性卒中的独立危险因素。有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白或做糖耐量试验；糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。2-3个月血糖控制不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。 4 血脂异常： 血脂异常与动脉粥样硬化及缺血性卒中的发生之间存在着明显的相关性。40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查，动脉粥样硬化等高危人群，有条件者建议定期（6个月）检测血脂。血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性生活方式改变，包括减少饱和脂肪酸（牛、羊、猪等动物的脂肪，少数植物如椰子油、可可油、棕榈油、橄榄油等中也多含此类脂肪酸）和胆固醇（禽蛋、动物的肝脏等）的摄入、选择能加强降低低密度脂蛋白胆固醇效果的食物（玉米、大豆、黄豆等）、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等，并且定期检测血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗。 5 饮食和营养： 健康饮食是最基础的内容。每日饮食种类应多样化：采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱。建议降低钠摄入和增加钾摄入量：推荐的食盐摄入量≤6g/d，钾摄入量≥4.7g/d。每日总脂肪摄入量应 6 高同型半胱氨酸血症： 高同型半胱氨酸血症与动脉粥样硬化存在联系。普通人群可通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类满足每日推荐摄入量叶酸（400ug/d），维生素B6（1.7mg/d），维生素B12（2.4ug/d），可能有助于降低动脉粥样硬化的风险。 适度运动也是最好的血管保护方式。适度运动可以从上述多个危险因素中进行干预，强调时间适度、频度适度和强度适度。参考：拒绝过度运动。 九、脑血管狭窄一定要放支架吗？ 脑血管狭窄不一定需要进行放置支架治疗，是否放支架要看狭窄的程度和血管代偿的能力。脑供血动脉狭窄的支架治疗指征主要考虑一下几个方面： 1.有没有明显的症状，药物能否控制，或者能否坚持用药控制。这里的症状不是头昏、头痛之类，主要是指狭窄血管相关的脑梗或是短暂脑缺血发作（TIA)； 2.狭窄的程度和斑块的性质，狭窄程度越重，或是斑块越不稳定（随时会有栓子脱落造成栓塞），就越建议治疗； 3.症状是否与该支狭窄血管相关（责任血管），有时候脑梗是因为颅内小的穿支血管造成的，与大血管无关； 4.脑组织缺血情况的评估，是不是有血流动力学上的不足。因为有时候虽然存在显著血管狭窄，但是其他血管形成良好、足够的代偿时，那么手术的风险效益比就高了，此时不建议手术；而存在显著血管狭窄，但没有足够的代偿时，那么就推荐采取手术治疗； 总之能用药物控制的疾病，尽量不做手术，能不用药就控制的疾病，尽量不要用药。对于存在脑血管狭窄患者无论是否采用手术治疗，均应注意危险因素的检测与控制，健康生活、慢病管理。而一旦放了支架之后，就需要更密切地管理危险因素，及时复查，谨防再狭窄发生。参考：脑血管的适应与代偿；脑中风治疗新希望 — 微创介入治疗；椎动脉狭窄的支架成形术怎么做？  十、对于重度脑血管狭窄却不能手术患者，如何处理？ 对于少部分脑血管狭窄患者，可能需要进行支架或搭桥手术，但却因各种原因失去手术机会（这种可能随着技术的进步会逐渐减少），这些原因包括：多发狭窄、手术入路困难、因全身状况较差导致麻醉风险高等。不选择手术并不意味着失去治疗意义。此时更应强调内科管理（双抗、强化他汀加促进微循环），包括前面提及的危险因素的管理，同时也包括缺血预适应训练等（参考用血压计治疗脑中风，这是真的吗？）。 |
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