| 姜谷粉丝 |
2019-09-16 09:01 |
随着社会的发展和老龄化时代的来临，慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）的患病率逐年增加。据流行病学资料显示，我国35 74岁城乡居民心力衰竭患病率为0.9%，患者人数约为400万例。心力衰竭是多种心脏疾患的终末阶段，预后不佳，其5年存活率与恶性肿瘤相仿，是各年龄段心血管病患者死亡的首要原因。
心力衰竭的治疗仍然是现代医学面临的一个棘手问题。每一位发生心力衰竭的患者都伴有难以治愈的器质性心脏病变，因此，即便经过规范的住院强化治疗，病情暂时得以缓解，多数患者仍要面对因疾病再次加重而重新回到医院进行救治的命运。反复的住院治疗不仅增加患者精神负担，降低生活质量，也耗费大量的社会资源。国外自20世纪70年代起即注意到心力衰竭患者出院以后的管理及康复治疗对于疾病长远预后的影响，心力衰竭康复治疗的重要性得到越来越多的重视。截至目前，大多数西方发达国家都建立起了心力衰竭康复治疗的专业团队，制定了相关的操作指南，心力衰竭康复治疗的临床实践日趋普及。我国心力衰竭康复事业刚刚起步，无论是卫生主管部门，还是心血管内科医师，甚至心力衰竭患者本身，都对心衰康复治疗缺乏认识。本文结合国内外心力衰竭康复治疗的经验，介绍心力衰竭康复治疗常用的方法、效果，以及国内外相关指南对心力衰竭康复治疗的建议，并对我国心力衰竭康复治疗的未来进行展望。
心力衰竭康复治疗对疾病预后的意义
Keteyian等发现，康复运动可增加患者骨骼肌毛细血管密度，升高骨骼肌线粒体氧化酶的活性，从而使Ⅰ型肌纤维的数量增多。Maiorana等研究了不同运动方式对CHF患者的作用，发现阻力运动可扩大动脉血管管径，同时减小动脉管壁厚度；而有氧运动仅扩大动脉管径，对管壁厚度影响不大，显示阻力运动改善动脉血管重构的效果优于有氧运动。其他研究还显示，康复运动还可以降低CHF患者血浆及组织细胞因子，包括肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素1β（IL-1β）、白细胞介素6（IL-6）、基质金属蛋白酶1（MMP-1）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）等，抑制内皮细胞凋亡，改善内皮功能，降低交感神经张力，提高骨骼肌力度和耐力等。
康复运动对CHF患者最重要的作用是提高生活质量，减少住院率，降低病死率。HF-ACTION研究共纳入2331例左室射血分数（LVEF）<0.35的CHF患者，平均随访30个月。结果发现，康复运动降低全因死亡和住院风险的联合终点达11%（P=0.03），降低心源性死亡和心力衰竭联合终点达15%（P=0.03）。另有一项纳入11项随机临床研究，共729例CHF患者的荟萃分析显示，康复运动降低死亡风险39%。此外，还有研究显示，康复运动可能具有提高心排出量，改善左室重构以及减少左室舒张末期容量的作用。
心力衰竭康复治疗的内容和方法
运动康复适用于所有恢复期病情稳定的CHF患者，但运动康复不能贸然进行，应在经过专业培训、有一定运动康复经验的康复医师或心血管内科医师的指导下审慎进行。首先应对患者病情的稳定性和康复运动的安全性进行评估，然后由专业医师制订运动处方（选择运动方式、运动方法和运动量）。CHF患者的康复运动始终应在专科医生的监控下进行。
患者评估 按以下3步进行：第1步：按文献2011年欧洲心力衰竭协会和心血管预防与康复学会共同制订的《心力衰竭运动训练共识》中确定的CHF患者运动试验和运动训练禁忌证的标准选择适合进行康复运动的患者。该共识将以下10种情况列为运动试验的禁忌证：（1）急性冠状动脉综合征早期（2d内）；（2）致命性心律失常；（3）急性心力衰竭（血液动力学不稳定）（4）未控制的高血压；（5）高度房室传导阻滞；（6）急性心肌炎和心包炎；（7）有症状的主动脉狭窄；（8）严重的肥厚型梗阻性心肌病；（9）急性全身性疾病；（10）心内血栓。
以下6种情况列为运动训练禁忌证：（1）近3~5d静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退；（2）低功率运动负荷出现严重的心肌缺血（<2代谢当量，或<50W）；（3）未控制的糖尿病；（4）近期栓塞；（5）血栓性静脉炎；（6）新发心房颤动或心房扑动。第2步：按文献美国AHA2001年制订的标准对CHF患者进行危险分层，以判断运动康复过程中是否需要对患者进行心电图、血压监测以及需要监测的次数，以便尽最大可能保证患者的安全。第3步：在实施运动康复训练前，应常规进行运动试验。通过运动试验客观定量地评价患者的心脏储备功能和运动耐力，准确地测量患者的心脏功能，这不仅是对患者进行评估的重要手段，测量结果也是下一步制定运动处方的主要依据。
运动试验的方法主要有2种，一是心肺运动试验（cardiopulmonary exercise test, CPET），二是6min步行试验（6MWT）。
CPET综合应用呼吸气体监测技术、计算机技术和活动平板或踏车技术，实时检测不同负荷条件下受试者机体氧耗量和二氧化碳排出量的动态变化。可采用踏车或运动平板的方式进行。由于更安全方便，目前多采用踏车运动试验连续递增运动负荷的方案（Ramp方案），也可以采用分级递增运动负荷的方案（Bruce方案或Naughton方案）。
CPET常用的指标及其意义如下：（1）峰值摄氧量（peak oxygen uptake，peak V02或V02 max）：V02max是指机体在极量运动时最大耗氧能力，受年龄、性别、体重、活动水平及运动类型的影响。可根据VO2max的变化幅度对心功能进行分级。（2）无氧代谢阈值（anaerobic threshold，AT）：运动负荷增加到一定量后，组织对氧的需求超过循环所能提供的供氧量，组织必须通过无氧代谢提供更多氧。AT是指机体从有氧代谢到无氧代谢的临界点，其正常值一般大于40% VO2max。将AT和V02峰值结合在一起判断CHF患者的运动耐力，是目前最科学、最准确的测定方法。（3）最大心率（HRmax）和血压：血压一般随运动量增加而增高，若随运动量增加反而下降，往往预示严重心功能障碍。（4）C02通气当量（VE/VCO2）：反映通气效率，对CHF患者的预后有一定预测价值。（5）VC02/V02：即呼吸交换率（RER）。若大于1表示存在乳酸酸中毒或高通气状态，大于1.15提示已达到最大运动量。开展CPET时，应制订标准的操作流程和规范，严格掌握适应证、禁忌证和CPET运动终止的指证。
6MWT简便易行，在临床的开展也较为普遍，特别适合中、重度CHF患者。在无条件开展CPET的基层医院，可用6MWT代替CPET。
制订运动处方运动处方的内容主要包括运动种类、运动强度、运动时间和频率等。运动种类主要采用有氧运动（连续有氧运动或间歇有氧运动），走路、踏车、游泳、骑车、爬楼梯等都是常用的有氧运动项目。每次运动时间以30~60min为宜，体力衰弱者应适当延长热身运动时间。运动频率以每周3~5次为最佳。
阻力运动（哑铃、杠铃、弹力带等）不仅简单易行，而且可以改善肌肉收缩力以及神经-肌肉功能，增强运动康复的效果，是有氧运动的有效补充，所以，应该将有氧运动与阻力运动结合进行。
运动强度是运动处方最核心的内容，应充分考虑患者的综合情况（病情恢复的程度、疾病的危险性、患者体力状况、既往参加体力锻炼的经历以及心理状态等），为CHF患者制订个体化的运动处方。运动强度的确定主要依据运动试验的结果。常用的参照指标和运动强度标准如下：（1）按最大预测心率（HRmax）计算：使运动目标心率达到HRmax[HRmax=220-年龄（岁）]的65%~75%。考虑到患者的安全性以及当前普遍服用β受体阻滞剂的情况，正在制订中的《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》建议运动开始阶段将目标心率控制在HRmax的50%~60%。（2）按储备心率（HRR）计算：HRR=最大运动时心率-静息时心率。运动时目标心率=静息心率+（40%~70%的HRR）。（3）按VO2max或VO2AT计算：一般选择50%~80%VO2max的运动强度，体力衰弱者可从50%VO2max开始，逐步递增。
运动监测和效果判断运动处方的实施一般分3个阶段。（1）医院监测阶段：在医院的心电图、血压等监护下进行。一般需2~6周，每周3次。（2）医生指导阶段：可在医院完成，也可远程监护。可持续6~12周，每周3次。（3）居家锻炼阶段：可长期坚持进行，每周3~5次。居家锻炼期间医生应电话随访或患者定期到门诊随访。
随访时应根据患者生活质量和运动耐力的改善情况判断运动康复训练的效果，还可通过超声心动图、CPET或6MWT等方法定量检测患者左室重构和心肺储备功能的改善情况。如患者在康复运动实施阶段出现不适症状或不良事件，应及时到医院检查，由专业医生决定是否降低运动强度或暂时中止康复锻炼。
我国心力衰竭康复治疗的现状和展望
我国对心血管病康复工作的理论和学术探讨开展的较早。早在1991年中国康复医学会心血管病专业委员会即宣告成立。1992年心血管病专业委员会与福建省康复医学会共同创办了国内惟一的一本心血管病康复专业期刊——《心血管康复医学杂志》，该杂志先后入选中国科技核心期刊，世界卫生组织西太平洋地区医学索引（WPRIM）入编期刊及美国化学文摘入编期刊等，在国内及亚太地区的学术界有一定的影响。2012年12月中国康复医学会心血管病专业委员会进行了新的换届选举，由112位专家组成了第四届专业委员会。在委员会近年的工作计划中，将探索和推进中国特色的心脏康复和二级预防模式作为学会的核心使命。计划组织专家撰写相关指南和共识；对相关人员进行系列培训；制定心脏康复培训基地标准，推动心脏康复培训基地建设；探索中国特色心脏康复的模式和机制（提倡在综合医院的心内科或康复科设置心脏康复单元；建立地区心脏康复和二级预防协作网）推动心脏康复相关课题的研究等。
与上述心血管病康复理论及学术探索方面健康发展的情况相反，心血管病康复的临床实践活动在我国开展的较晚，仍处于早期发展阶段。北京、上海、广州以及长沙等城市的部分大医院开展的较好，有一定数量的心内科和运动康复科的医务人员致力于心血管病康复治疗的理念推广、临床实践和相关科研探索，推动着我国的心血管病康复事业艰难前行。但总体来说，我国心血管病康复专业还远远落后于西方发达国家，已经或正在接受正规系统运动康复治疗的心血管病患者少之又少。
大量研究已经证实，运动康复可减少主要心血管事件发生率，增强运动能力和心脏功能。国内外指南均证明CHF患者进行运动治疗的重要性和必要性。运动康复是心衰康复治疗的核心，此外还包括教育、咨询、随访、社区管理、生活方式干预和心衰危险因素的纠正等。心脏康复在中国还处于早期发展阶段，期待这项工作在中国康复医学会领导下，在社会各界的广泛参与下健康发展
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