| 姜谷粉丝 |
2019-08-10 20:47 |
最近媒体报道，近几年来很多名人和企业高管猝死，很多医生也都在工作岗位上猝然倒下。很多人都问到了如何预防猝死的问题。
顾名思义，猝死就是出乎意料的突然死亡。猝死的医生、名人们肯定不是因为有不舒服的症状不去看病，也不是没钱看病，而是冠心病这种病本身就有突发性和不可预料的特点。
猝死的特点就是突发和难以预料。如何预防猝死是世界难题。想一想，如果能预料了，还能叫猝死吗？
我国三分之二的急性冠心病患者死亡
美国有一项研究表明，若突发冠心病，首次表现为猝死或者心肌梗死人将占到一半左右。具体而言，若10个人首次发作冠心病，就会有一个人为猝死，四个人表现为心肌梗死，五个人表现为心绞痛。
安贞医院一项研究则表明，我国突发急性冠心病的患者中，死亡率高达67%。其中在发病后1小时内猝死者占三分之一，发病后24小时内死亡占了75%左右。充分证明了冠心病突发的危害性。
其实，中国近期猝死的名人和医生正是反映了我国冠心病迅猛上升的趋势。35岁以上男性冠心病死亡率年增长率为5.0％，女性为3.7％。让人担忧的是，农村男性年上升幅度最为明显达7.1％。农村女性年上升幅度略低，也达了5.1％。
相当多的人在猝死前没有表现
虽然在发生意外后，80%的人都能发现冠心病的证据。但相当一部分人在生前是“正常人”，看起来都没什么问题，没有冠心病的症状，也没有在医院被诊断为冠心病。
那为什么看起来好好的人突然就不行了呢？
冠状动脉狭窄或完全堵塞后，心脏表现为心肌缺血或坏死，才会有症状，表现为胸闷、胸痛或胸口不适。一般来讲，狭窄的严重程度要在70%以上，才会有症状。
但是，研究发现，在发生心肌梗死时，68%的人，也就是三分之二左右的人，发病时冠状动脉的狭窄不足50%，这些人在发病之前不会有症状。
发生心梗时，三分之二的患者冠状动脉的狭窄程度不足50%，这些人没有症状
冠心病突发不取决于冠状动脉的狭窄程度
冠心病发作有两种机制，心肌梗死和猝死可以叫急性冠心病，还有些人经常一活动就犯心绞痛，但不得心梗，虽然冠心病时间很长，但活得还好好的，这类叫慢性稳定性心绞痛。
这两种机制最主要的区别就是冠状动脉狭窄处的上面的那层膜，又叫纤维帽。膜下面是斑块，其实就是动脉粥样硬化。膜是否稳定，决定了患者是否发生心肌梗死或者猝死。
纤维帽是否稳定决定了血管是否会发生意外
膜越薄，就越容易破裂。我们经常所说的血管是否脆弱，实际上就是指血管管腔内的膜是否容易破。
很多中青年人，虽然有动脉粥样硬化，但还没有达到狭窄非常严重的地步，但是纤维帽一旦破裂，此处马上会有血小板聚集，形成血栓，加重狭窄，甚至使冠状动脉完全闭塞，导致急性心肌梗死，甚至发生猝死。
冠状动脉发生意外的示意图。纤维帽破裂后形成血栓，已堵住部分管腔
事实上，这种急性冠心病发作不取决于狭窄程度，而取决于纤维帽是否稳定。很多人在猝死之前由于狭窄不严重，没有症状，一旦发作就有可能是致命性的心梗。
为什么狭窄不重也会有纤维帽的破裂？主要是因为在动脉粥样硬化的发展过程中，斑块，也就是粥样硬化是向外长的。这样能够保障管腔的通畅，但给我们评价危险造成了困难，因为这样的人不会有症状，不会给人以危险的信号。
很多人都以为，现在医疗条件好了，有病到医院不开刀，放个支架就好了，再严重点可以做搭桥啊。殊不知，很多人可能根本就没有机会放支架。
动脉粥样硬化的进展是无声无息的
动脉粥样硬化适于儿童，我国早年有资料表明，30、40岁的青年就有40%以上的人有动脉粥样硬化了。
我国人群动脉粥样硬化情况，40岁的人已有相当程度的动脉粥样硬化
但动脉粥样硬化的进展是无声无息的，一旦急性冠心病发作，就会要人命。
这个年纪的人一定要戒烟、适量运动、健康饮食，如果有高血脂、高血压和糖尿病等心血管的危险因素，就需要控制，这些对于预防心脏性猝死十分重要。
而已经确诊冠心病的人，一定到医院按正规的冠心病的二级预防措施规范用药。
目前治疗冠心病的所有手段都是围绕着斑块上纤维帽的稳定和斑块大小来进行的。比如：用他汀让帽子稳定，阿司匹林防止血栓形成，降压减少血流的冲击，戒烟稳定斑块，新鲜蔬菜、水果和运动等减少动脉粥样硬化等。介入治疗把斑块压扁，搭桥则是绕过斑块，另建一条通路。
目前所有治疗都是围绕着纤维帽的稳定和斑块的大小进行的
院外猝死能否抢救成功取决于救治体系
那有人问了，一旦发作了怎么办，那就是有胸痛尽快去医院，不要忍着。我们医院的研究表明，有53%的猝死发生在家中，12%的人猝死在去医院的途中。因此，要去医院的话，应该叫120或999，万一在路上出事儿，也能得到救治。
美国在医院外发生心源性的猝死，其抢救成功率能超过20%，而我国还不到1%。主要的原因就是美国相当一部分公众遇到发生意外的人，能够紧急施救，院前急救系统能够快速转运至医院。我国由于公众不会急救，如果等到急救车来，黄瓜菜都凉了啊。中国这道路，多堵啊。
因此，发生意外的人能否成为“幸运儿”，主要取决于社会的这个综合防治体系是否有效，医院的救治水平再高，不能活着到达医院，也是没戏。
鉴于我国的院前急救水平还很薄弱，自己做好预防最重要：一是健康的生活方式无比重要，怎么强调都不过分；二是有心血管病的危险因素，一定要纠正；已经有了冠心病的患者，则应坚持规范的药物治疗；若发生过猝死，侥幸的生存下来，可以考虑ICD治疗。
有些人没有不舒服，抽烟喝酒、大吃大喝，血压高了不管，血脂高了不顾，对自己的身体满不在乎，说不定就有可能发生意外。
请记住，我们每个人都可能会在没有征兆的情况下，发生意外
经常会有人问，想查查血管有没有硬化，有没有冠心病该查哪些项目？健康体检机构也抓住，人们普遍担心患上心脏病和癌症的心理，推出名目繁多的查体项目。在临床上经常会遇到病人带着一大本健康查体的资料来咨询，检查的项目五花八门，有冠脉CT，有全身的PET，还有各种肿瘤标志物。到底这些价格不菲的检查项目有用吗？物有所值吗？
心脏健康查体有用吗？
血管方面的健康查体可以早期发现问题，但是到底健康查体的检查项目价值如何？目前仍有一定争议，相关的研究结果也不一致，不同的医生也会给出不同的建议。健康查体项目的最大问题是检查结果的准确性，主要是假阳性，也就是检查发现有问题而实际上并没有此方面问题。不少查体的人检查发现有问题，鸭梨山大，后续就会做更多的检查，最终排除了相关疾病，增加了不必要的费用和风险。比如有的人没症状做心电图发现“心肌缺血”，就非常紧张，后续又做了冠脉CT。
心脏健康的查体应该查那些项目？
美国医学杂志根据美国心脏协会、美国预防服务工作组和国家心肺血液研究所等权威机构相关指南推荐心脏健康查体项目如下：
颈动脉超声：检测到颅脑血管的阻塞程度，推荐用于有高血压等心血管疾病危险因素人；
超声心动图：显示心脏的结构和功能，一般不建议作为没有心脏症状或高血压的人健康查体项目；
腹主动脉超声：检测胃部主动脉的大小，建议年龄在65~75岁之间老年吸烟男性，检测一次即可；
心电图：评估心脏的电活动，主要用来筛查房颤（心律不齐）。一般不建议作为没有心脏症状患者的筛查；
踝臂指数：使用血压计的测量上臂和脚踝血压，检测外周动脉疾病（腿“血管硬化”），可用于部分人下肢血管疾病的筛查。
美国心脏协会指南明确指出，用冠脉CT造影检查、血流介导的血管扩张功能、动脉硬度以及基因检测等对无症状人群筛查动脉粥样硬化没有益处甚至有害，不建议用于健康查体（Circulation.2010;122:2748）。而这些项目往往被一些高端查体机构作为吸引客户的亮点！
科学算命能早期预警心脏病？
除了上面提到的特殊检查项目，指南更明确建议，没有症状的健康人更应该做心血管疾病的风险评估，有点像科学算命，只需要知道几项指标就可以预测10年内患心血管疾病的几率有多大。
国外有著名Framingham风险评估工具，但不适合中国人。我国流行病学专家通过对我国人群17年随访研发了适合国人的心血管病危险度评估工具（Circulation2006;114:2217），是心血管病防治指南推荐方法，适用无心血管疾病人群。使用方法为将各项指标对应分数相加得出总分，根据总分查对应10年心血管疾病发生率，从而就可初步推测10年缺血性心脑血管疾病的发生风险。更期待有IT公司开发出APP，让大家用起来更方便。
“科学算命”非常重要，有非常好的警示作用，也有助于医生找到需要早期加强干预的人群，确定干预的目标。40岁以上人应至少每5年进行1 次危险评估；2个以上危险因素每年1次危险评估。
“房颤”与“室颤”都是心律失常的名称，电视上、读书看报或就诊时也会用到，但不知道大家能否分清呢？恐怕并非所有人吧，因为实际临床中我就曾遇到患者说不清自己到底是哪种心律失常，还有些患者索性以“心颤”代替了。当然，不是医务工作者，没有必要明白所有的医学术语，但我认为，这两种心律失常还是需要区分的，因为二者有着天壤之别，可能代表着“生”与“死”。
“房颤”，是心房颤动的简称，也是我们一直以来介绍的主要内容。我们在前面各期中对其发病机制、危害、如何发现及治疗方式等都有较为详细的介绍，有兴趣的读者欢迎参考。概括地说，房颤时心房失去正常的收缩节律和收缩功能，以不规则且极为快速频率的颤动或蠕动，下传至心室导致心室收缩的节律也不规则且往往偏快，但由于人体心房和心室之间房室结的自身保护作用，心室收缩的频率一般不会太快，还能满足基本的收缩功能需求。因此，虽然很多房颤患者会有心慌、头晕、乏力等不适，但出现眼前发黑或晕倒者还是少数。不少持续性房颤患者长期24小时处于房颤律下，而非正常的窦性心律，也可以生活、工作，甚至运动，即便生活质量可能会受到一些影响。房颤时动脉可以触摸到脉搏，只不过强弱不等，节律也不整齐。确诊房颤需要心电图。房颤心电图上正常的窦性P波（代表心房的收缩）消失，也没有平直的基线，而代之以不规则的颤动波，就像一条正在抖动的绳子，但代表心室电活动的QRS波群（心电图中比较高尖像脉冲的波）和正常窦性心律时差别不大，也符合前面所说的房颤时心室的收缩还是有效的，只不过可能因为节律不整齐及频率偏快而效率下降。
“室颤”则大为不同。室颤是心室颤动的简称，虽然都是“颤动”，但由于颤动的部位不一样，后果也大相径庭。室颤时心室失去正常的收缩节律而颤动或蠕动，完全丧失收缩射血功能，属于心脏骤停的一种情况，是急危重症，可以导致心源性猝死。患者不可能生活、工作，甚至不可能意识清楚的站立。室颤发作，患者立即倒地，意识丧失，可伴有抽搐、二便失禁，医学术语称这种情况为“阿-斯综合征”，即心源性晕厥。室颤时因为心室已经不能射血，是触摸不到脉搏的。如不进行抢救，患者即死亡。室颤时的心电图既看不到代表心房电活动的P波，也看不到高尖的QRS波群，只剩“一条抖动的绳子”，如果不能转复窦性心律，很快就会变成一条直线。也可以说，室颤时患者一只脚已经踏进“鬼门关”了。
室颤如此可怕，究竟什么样的人会出现呢，又该如何预防呢？关于房颤的预防和治疗，前面已有相关介绍，但关于室颤，可能有些人还感觉比较陌生。室颤几乎均见于器质性心脏病患者，如严重心力衰竭（心衰）、急性心肌缺血、心肌梗死后、心肌病、Brugada综合征、长QT综合征、电解质紊乱等。现今由急性心肌梗死并发的室颤不容忽视，多数会导致患者猝死，仅有少数经心肺复苏抢救成功。抢救的每一分钟都极其宝贵，在医务人员及专业设备到达前请至少给予胸外按压，若有除颤设备，越早除颤患者存活的几率就越高。因此，如果已经明确存在器质性心脏病，请遵医嘱积极改善生活方式，规范药物治疗以预防室颤的发生。如果被评估为室颤高风险或已经发生过室颤而侥幸经抢救生存下来的患者，可能需要安装植入式心律转复除颤器（ICD），以便在室颤再次发作时给予电击除颤挽救生命。由此也能进一步看出，房颤与室颤的区别还是非常巨大的。
房颤与室颤的区别这么大，二者间又是否有联系呢？其实，对于一些比较特殊的房颤，也需要警惕室颤可能。合并预激综合征的房颤患者，房颤发作时可能出现极快的心室率，甚至演变为室颤危及生命，这也是极少数“有危险的房颤”，以后会详细介绍，欢迎关注。
总之，房颤和室颤是完全不同的两种心律失常。前者会引起不适症状，本身一般不会危及生命，主要的危害是栓塞和心衰并发症；而后者是急危重症，属于心脏骤停，会导致心源性猝死。因此，以后就诊叙述病史时尽量要说明曾经发作的是房颤还是室颤，不要以心颤代替，也千万不要再跟医生说“我现在好像有点室颤”了（如果还能坐着说话，就不可能正在发生室颤）！
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