| 姜谷粉丝 |
2019-03-10 07:42 |
骨质疏松症在医学上被称为「无声的杀手」，因为它的发生不知不觉，人们无法感觉到骨质的慢慢流失，早期病人常无症状，等感到腰酸背疼、腰弯驼背、身高变矮、稍遇外力即易发生骨折时，方回过神，却又常常被误认为是人老骨脆使然，因而不像那些立即危害生命的疾病受到了应有的重视。
糖尿病患者是骨质疏松的高发人群，目前我国糖尿病患者人数已超过 1 亿，约 1/2-1/3 糖尿病患者伴有「骨密度减低」，其中近 1/3 确诊为「骨质疏松」。但临床上对糖尿病性骨质疏松的重视与认知均不够。
为此，专题文章「糖尿病性骨质疏松：诊断篇」、「糖尿病性骨质疏松：治疗篇」、「糖尿病性骨质疏松：告别误区篇」应需出炉。
骨质疏松：被忽视的糖尿病继发疾病
糖尿病患者往往不知自己已合并骨质疏松，多是出现骨折了才来医院就诊。如笔者曾接诊一位患者，50 岁出头，有 10 多年糖尿病病史。患者由于平时工作较忙，饮食及用药都不规律，血糖控制得一直不太理想。一次不慎被鱼刺卡喉，一阵剧咳之后，突感腰背疼痛，并不以为然，然而一周过去，腰背疼痛非但不见好转, 似乎还有加重的趋势，于是才到医院检查。X 光片显示患者右侧第 9 肋骨裂纹骨折，骨密度检测显示「重度骨质疏松症」。
话一话骨质疏松的危害
骨质疏松症的最大危害就是容易发生骨折。糖尿病患者由于存在视力下降、低血糖风险、肌力及机体平衡能力减弱等因素，使其发生骨折的风险比同龄非糖尿病人高 2-6 倍。
糖尿病患者骨折后需要卧床，因而容易出现血栓、感染及心脑血管病等并发症，导致再次骨折的风险大大增加。如果糖尿病人发生骨折接受手术治疗后伤口不愈，则会增加感染的风险。
据统计，发生髋部骨折的老年人约有 15%-20% 在一年内死于各种并发症，存活者中仍有 50% 以上留有残疾，生活不能自理。骨折可导致病人残疾，生活质量恶化，医疗费用及死亡率增加。
所以，糖尿病患者发生骨质疏松性骨折后的危害性比非糖尿病人更严重，糖尿病合并骨质疏松已成为不容忽视的健康问题。因此，糖尿病患者应当及早进行骨质疏松的筛查, 以便早期发现，及早干预，将骨质疏松的危害降至最低。
糖尿病性骨质疏松诊断要点
1. 从临床表现入手
糖尿病性骨质疏松症的诊断一般并不困难，凡糖尿病患者伴有腰背疼痛、乏力、驼背、身材变矮甚至骨折等临床症状，同时伴有尿钙升高（大于 200 mg/24 h）时，提示可能存在糖尿病性骨质疏松。
2. 骨密度仪检查确诊
经过骨密度仪检查发现骨量减少则可确诊。
国际公认的测量方法以健康成人的骨峰值为参考点来进行比较与诊断。现在多采用双能 X 线吸收法（DXA）测量，用 T-Score（T 值）表示，T 值=（实际测定值−同种族、同性别健康成年人平均骨峰值）∕ 标准差（SD）。具体判定标准： T 值 ≥-1.0 为正常，-2.5 < T 值< -1.0 为骨量减少，T 值 ≤ -2.5 为骨质疏松症，骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。
3. 诊断骨质疏松症需注意几点
（1）低血钙≠骨质疏松症。
骨质疏松症患者的血钙水平通常并不低。这是由于当尿钙流失导致血钙下降时，会刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌，动员骨钙入血使血钙得以维持正常。
（2）X 光片结果正常不能排除骨质疏松。
因为该方法只能定性，不能定量，且不够灵敏，一般在骨量丢失 30% 以上时，X 线才能有阳性所见。所以，即便患者 X 线片正常，也不能排除骨质疏松。
（3）骨代谢生化指标（包括「骨形成指标」和「骨吸收指标」）不能用于骨质疏松症的诊断。
其水平反映的是骨形成和骨重建的状况。虽然骨质疏松患者的骨吸收指标可升高，但这些骨代谢指标的水平与骨密度之间的相关性极差，所以，骨代谢指标（如骨吸收标志物）临床多用于对药物疗效的观察，不能用于骨质疏松症的诊断。
骨密度测试（BMD）适用于：
1、年龄≥65 岁女性或≥70 岁男性（定期检查的时间由初次结果决定）；
2、年龄在 50-69 岁间的绝经后女性或男性，同时伴骨质疏松症高危因素（如内分泌失调、吸收不良），或基于骨折风险计算模型（FRAX）；
3、年龄≥50 岁女性，曾有 1 次以上的骨折病史。
椎体成像适用于：
1、年龄≥70 岁女性或≥80 岁男性，且脊柱、髋骨或股骨颈的 BMD T 值≤-1.0；
2、年龄在 65-69 岁间的女性或 70-79 岁间的男性，且脊椎、髋骨或股骨颈的 BMD T 值≤-1.5；
3、年龄≥50 岁的绝经后女性，同时伴下列危险因素：成人期间的低创伤性骨折；青春期身高较正常者减少 3.8 cm 以上或医学评估其预期身高较正常减少 2.0 cm 以上；及曾经或正在接受糖皮质激素的长期治疗；
骨质疏松症的流行病学
在年龄≥50 岁的美国人中，女性罹患骨质疏松症的风险为 16%，男性为 4%；且每年至少约有 1500 万例骨折与骨质疏松相关，包括 30 万例髋骨折和 70 万例椎体骨折。
骨折患者的骨质功能下降，其中约 1/3 髋部骨折患者在 1 年内入院治疗，1 年内髋骨折相关死亡率也超过 20%。而低 BMD 是骨质疏松性骨折的主要危险因素之一，因此对其积极的治疗能有效预防骨折的发生。
骨质疏松症的循证医学
目前无相关证据能证明骨质疏松的诊断可减少骨折或骨折相关死亡发生风险。因此，该诊疗建议是基于多项研究结论，即患骨质疏松症的女性患者接受双磷酸盐药物治疗能减少椎体骨折。但对 9 例研究的汇集分析显示，该结论并无统计学意义。
大量研究表明，椎体骨折能明显增加患继发性骨折的风险。其中一例研究发现，单椎体骨折患者发生继发性骨折的风险增加了 4 倍。而另一研究发现，两椎体骨折风险可增加至 12 倍。另有研究表明，临床上仅能检测到 1/3 的椎体骨折，且不能单靠检测 BMD 发现。此外，患者身高减少超过 4 cm 与椎体骨折风险增加 4 倍呈相关性，且椎体成像的筛查是符合成本效益的。
临床启示
总之，多项研究表明，骨质疏松患者的及时诊断治疗均能明显减少骨折风险。经成本效益分析，NOF 建议：10 年内发生髋骨折风险≥3% 的患者需要接受正规治疗。
骨质疏松症最多见于绝经后妇女，实际上，男性骨质疏松症也不少见，但重视程度明显逊于女性。
男性也有更年期，因男性雄激素水平的减退是渐进性的，故更年期不易查觉。更年期影响男性健康，包括发生骨质疏松症。男性原发性骨质疏松症的发病年龄多在70岁以后，发病率低于女性，但病情的严重性和死亡率高于女性。尤其是骨质疏松性髋部骨折的死亡率明显高于女性。随着人均寿命的延长，男性骨质疏松症的发生率有明显增高的趋势。
男性骨质疏松症的发生率，目前尚无确切的统计学资料。男性一生中髋部骨折的危险性为 13%～25%；50岁时，男性髋部骨折的风险为 13%，80 岁时为 20%，男性髋部骨折的死亡率高于女性 1.6-2.0 倍，骨折后 1 年内男性死亡率为30%，女性为 15%。男性椎体骨折 5 年内死亡率也明显高于女性。
目前男性骨质疏松症发病的遗传学机制尚不清楚，维生素 D受体（VDR）基因，雌激素受体（ER）基因，Ⅰ型胶原α链（COLIAI）基因，转化生长因子β（TGF-β）基因，降钙素受体（CTR）基因，白细胞介素 1（IL-1）受体基因，细胞色素 P450C19 基因，细胞色素 P450C17 基因等均有广泛研究，这些基因可能与男性 BMD和骨折危险性相关。
内分泌因素与男性骨疏松的发病关系密切。活性维生素 D 减少，甲状旁腺激素分泌增高，降钙素分泌减少，以及血清疗素的浓度变化都影响男性骨疏松的发生。
雄激素在男性峰值骨量形成和骨量维持方面起主导作用，但睾酮对骨的作用很大程度上要通过雌激素的介导。雌激素在男性骨代谢术中的作用也许更重要。男性骨量丢失和骨密度变化与雌激素的关系比与睾酮的关系更密切。雄激素缺乏，或雄激素 -- 雌激素共同缺失是发生男性骨质疏松症的重要因素之一。
细胞因子，营养因素，体重与运动，以及生活习惯都影响男性骨质疏松的发病。男性骨质疏松症的 BMD诊断技术尚未确定，可参照女性标准。男性峰值骨量大于女性，当男性 T≤-2.5SD 时，其骨密度绝对值仍大于女性，男性骨质疏松性骨折患者的 T值和骨密度的绝对值也高于女性。据此认为，对男性而言，用 T≤-2.5SD 做为诊断标准是否正确，还有待研究。有的研究报道指出，诊断男性骨质疏松时T 值似乎应小于 -2.5SD 以上。
患有骨质疏松性骨折的男性中，1/3 有性功能降低，故血中雄激素水平检测对男性骨质疏松症患者是需要的，这关系到是否采用雄激素替代疗法。
女性绝经后骨质疏松人群中的 20%～30%，男性骨质疏松人群的 50%，可能为继发性骨质疏松，应与原发性骨质疏松症相鉴别，并查出其原发疾病。
同女性一样，男性骨质疏松症的治疗策略也包括基础治疗，药物治疗和外科治疗三方面。
钙与维生素 D 的补充是必需的
男性骨质疏松症药物治疗首选双膦酸盐，考虑使用 PTH（1-34），髋部骨折或急性脊椎骨折时应用降钙素，性腺功能降低者选用雄激素。
男性骨质疏松症确有雄激素水平低下者，雄激素替代疗法有应用价值，但对其利弊尚存争议。50岁以上男性应用雄激素时，用药前应作前列腺检查，用药过程中须动态观察前列腺的变化，包括肛诊触摸前列腺，超声检查，以及血清前列腺特异性抗原（PSA）测定。患前列腺增生者，慎用雄激素；患前列腺癌者，禁用雄激素。雄激素替代疗法仅适用于因雄激素缺乏所致的男性骨质疏松症患者。性腺功能正常者，不应该使用雄激素治疗。
同女性一样，男性骨质疏松性骨折的治疗策略中，应包括积极的矫正骨质疏松。
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