| 姜谷粉丝 |
2018-11-14 07:52 |
胆管癌概述：
胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤。原发性胆管癌较少见，占普通尸检的0.01%～0.46%，肿瘤治疗病人尸检的2%，胆道手术的0.3%～1.8%。在欧美胆囊癌为胆管癌的1.5～5倍，日本的资料则胆管癌多于胆囊癌。男女之比约为1.5～3.0。发病年龄多为50～70岁，但也可见于年轻人。
胆管癌病因
本病病因至今尚不清楚，约有１６％-３０％的胆管癌治疗病人伴有胆结石，故结石的慢性刺激被认为肌肉可能是一个致癌因素；先天性胆总管囊肿治疗病人胆管癌发生率高；胆管良性乳头状瘤可转变为胆管癌，原发性硬化胆管炎合并溃疡性结肠炎者发生胆管癌的比例高，有报告０．４-１．４％。胆道血吸虫病也是病因之一。 胆管癌在尸解中的发病率为０．２％，占所有癌肿治疗病人尸解的２％，占胆道手术的０．５％。男性稍多，多在５０-７０岁之间，６０岁以上更多见。
胆管癌病理
1．肝外胆管癌的发生部位。在解剖学上，根据癌发生的部位，肝外胆管癌可分为：①左右肝管癌；②肝总管癌；③胆囊管癌；④肝总管、胆囊管及胆总管汇合处癌；⑤胆总管癌。
2．肝外胆管癌的大体形态：肝外胆管癌在大体形态上可分为三型：①管壁浸润型：可见于胆管的任何部位，最为多见。由于受累的管壁增厚，可致管腔变小或狭窄，进而可发生阻塞现象。②结节型：较管壁浸润型少见，可见于较晚期的胆管癌，癌结节的直径可1．5～5．0cm。③腔内乳头状型：最少见，可见于胆管的任何部位，但汇合部更为少见。此型可将胆管腔完全阻塞。癌组织除主要向管腔内生长外，亦可进一步向管壁内浸润生长。
3．肝外胆管癌的组织学类型：根据癌感染细胞的类型，分化程度及癌组织生长方式。肝外胆管癌可分为以下6型：⑦乳头状腺癌：除个别为管壁浸润型外，几乎均为腔内乳头状型。②高分化腺癌：在胆管癌中最多，可占2／3以上，可见于任何部位。癌组织均在管壁内浸润生长，环绕整个管壁。浸润的癌组织呈大小不等，形状不规则的腺体结构，有的可扩大呈囊腔。③低分化腺癌：即分化差的腺癌，癌组织部分呈腺体结构，部分为不规则的实性片块，亦在管壁内弥漫浸润生长。④未分化癌：较少见。有的小感染细胞未分化癌，与胆囊的未分化癌相同，癌感染细胞在胆管壁内弥漫浸润，间质较少。癌组织侵袭较大，常可侵及胆管周围脂肪组织或邻近的器官。⑤印戒感染细胞癌：较少见。它与胆囊或胃肠道的印戒感染细胞癌一样，由分化程度不等的含有粘液的癌感染细胞构成。癌感染细胞无一定结构，弥漫浸润。⑥鳞状感染细胞癌：罕见。其组织形态与其他器官所见者相同。
胆管癌早期症状
胆管癌的临床表现归纳起来有四大症状：黄疸、腹痛、皮肤瘙痒及其他相关症状:
1.黄疸
胆管癌患者胃痛早期缺乏典型症状，大部分病人多因黄疸而就诊，黄疸是胆管癌最早也是最重要的症状，约有90%-98%的胆管癌病人都有不同程度的皮肤、巩膜黄染。黄疸的特点是进行性加重加深，且多属无痛性，少数病人黄疸呈波动性。上段胆管癌黄疸出现较早，中、下段胆管癌因有胆囊的缓冲黄疸可较晚出现。
2.腹痛
半数左右的患者胃痛有右上腹痛胀痛或不适，体重减轻，食欲不振等症状，这些症状常被视为胆管癌早期预警症状。腹痛一开始，有类似胆石症、胆囊炎。据临床观察，胆管癌发病仅3个月，便可出现腹痛和黄疸。
3.皮肤瘙痒
可出现在黄疸出现的前或后，也可伴随其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等，皮肤瘙痒是因血液育儿中胆红素含量增高，刺激皮肤末稍神经而致。
4.其他
伴随着黄疸、腹痛等症状，还会有诸如恶心、呕吐、消瘦、尿色深黄，如酱油或浓茶样，大便色浅黄甚至陶土色等，晚期肿瘤溃破时，可出现胆道出血时可有黑便、大便隐血试验阳性，甚者可出现贫血；有肝转移时可出现肝脏肿大，健康肝硬化等症象。
胆管癌中期症状
胆管癌的中期症状介于早期症状和晚期症状之间，呈进行性发展。
胆管癌晚期症状 进行性梗阻性黄疸为胆管癌的主要症状，常伴有皮肤瘙痒。约一半病人伴有中上腹胀痛和发热，但程度一般较轻。少数病人可出现胆管炎的表现，约一半病人有食欲减退和体重减轻。胆囊肿大与否，随胆管癌的部位而异。肝脏常有肿大，可在肋下或剑突下扪及，其质地较坚硬，压痛不显，后期可出现脾肿大和腹水等门静脉高压表现。
胆囊癌的临床症状有中上腹及右上腹预防疼痛不适、消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体重减轻等。由于绝大多数病人均伴有胆囊结石护理，故临床发生的预防疼痛与结石护理性胆囊炎较为相似，在后期，则变成持续性钝痛。黄疸往往是晚期症状，并伴有恶病质表现。当胆囊管阻塞或癌肿转移至肝脏或邻近器官时，有时可在上腹部扪及坚硬肿块。如癌肿侵犯十二指肠，可出现幽门梗阻症状。
进行性梗阻性黄疸为肝外胆管癌的的主要症状。
总之，胆癌患者胃痛必须正视以下症状：
1、持续进行性梗阻性黄疽。尿浓茶色，粪便灰白。
2、上腹隐痛伴有消化不良的表现和体重下降。
3、有出血倾向，呕血或黑便。
4、可有发冷，发热。
5、查体，皮肤，巩膜黄染，可触及肿大的胆囊，肝大质硬，晚期有门脉高压症表现。
胆管癌转移扩散症状
早期发生转移者较少，主要是沿胆管壁向上、向下浸润直接扩散。如上段肝管癌可直接侵及肝，要比中、下段癌多见。最常见的是肝门部淋巴结转移，也可至腹腔其他部位的淋巴结。血路转移，除非是晚期癌者，一般较少。各部位的胆管癌，以肝转移最多见，尤其高位胆管癌，癌组织易侵犯门静脉，形成癌性血栓，可导致肝转移。也可向邻近器官胰腺、胆囊转移。
胆管癌诊断要点
胆管癌的诊断以往很困难，近年，由于影像诊断学的发展和临床经验的积累，部分病例已能在术前得到诊断。
1.B超检查
可显示因阻寒导致扩张的胆管和梗阻的部位，偶可探及肿瘤祛斑。
2.经皮肝穿刺胆管造影(PTC)
诊断胆管癌的重要方法，可显示肝内胆管情况和梗阻部位，从而明确肿瘤祛斑的所在部位和侵犯范围，还可以通过此途径插管至梗阻处取活体肿物组织做病理检查，以得到明确诊断。
3.逆行胰胆管造影(ERCP)
可显示梗阻远端胆管，与PTC联合应用，可显示胆管癌梗阻的范围。
4.CT和核磁共振检查
能显示肿瘤祛斑侵犯的范围以及腹腔淋巴结预约是否有转移。
5.血管造影
选择性动脉造影可显示胆管癌本身的血管情况，经皮肝穿刺门静脉造影(PTP)可了解门静脉预约是否受累。
6.其他检查
如腹腔镜检、血清免疫学检查及一般实验室检查，均可用于胆管癌的辅助诊断。
胆管癌鉴别诊断
1.本病早期表现为无痛性黄疸、肝大、上腹不适、消化不良或呕吐，故早期易误诊为病毒阳痿性肝炎、中毒性肝炎、毛细胆管性肝炎、硬化性胆管炎，以致延误治疗。应尽早、重复B超检查常能及时、较早的发现胆管癌病例。
2.应与胆囊癌鉴别。胆囊癌早期无症状感染，直至发生肝门转移，靠出现梗阻性黄疸才引起注意，做出诊断。主要依靠B超检查判定胆囊的病变情况。
3 .从无痛性、进行性加深的阻塞性黄疸这一独特症状感染体征来说还需要与肝门部转移癌、肝细胞性肝癌(肝门部的)、肝门淋巴结转移癌或淋巴瘤相鉴别。
4.近端胆管癌常合并有胆囊脑栓塞结石、肝胆管脑栓塞结石，胆管癌梗阻性黄疸合并感染春季时可出现胆管炎的症状感染、体征。在B超检查中脑栓塞结石是容易发现的。故对一个梗阻性黄疸的病人不论预约是否伴有疼痛，不应该轻易地满足于胆管脑栓塞结石或胆管炎性狭窄的诊断。
胆管癌手术治疗
本病治疗主要为手术，用药是针对其合并症，有胆道感染时给予抗生素，可选用“Ａ”中抗生素联用，胆管癌若黄疸未能得到引流最终导致肝功能损害，故应加强护肝及支持治疗，注意水电解质平衡。
胆管癌手术方式：
(1)可切除肝门部胆管癌手术方法的选择：
①肝门部胆管、胆总管及胆囊切除、胆肠吻合。适用于未侵及肝实质之肝总管癌。
②肝方叶或加部分右前叶切除及肝门部胆管、肝外胆管切除、胆肠吻合。适用于肝总管癌或汇合部胆管癌。
③肝方叶或左半肝切除及肝门部胆管，肝外胆管切除、胆肠吻合。适用于左肝管及肝总管癌。
④肝方叶或右半肝切除及肝门部胆管、肝外胆管切除、胆肠吻合。适用于右肝管及肝总管癌。
⑤超半肝或三肝切除及肝门部胆管、肝外胆管、部分尾状叶切除、胆肠吻合。适用于左或右肝管癌侵及二级以上肝管和尾状叶肝管。
⑥姑息性切除。肝方叶及肝门部胆管、肝外胆管切除、胆肠吻合，并残留部分癌组织如尾状叶肝管或门静脉前壁。
⑦门静脉主干、汇合部或左右干前壁受侵犯者切除其受累部分静脉壁再予血管修补重建，术后辅以腔内放疗。
(2)肝门部胆管癌故息性手术：
胆肠内引流术是首选的姑息手术方法。原则是胆肠吻合口应尽量远离病灶。根据PTC显示扩张的胆管情况，选择胆肠吻合部位。部分病例由于病灶侵犯肝门，或因肝萎缩－肥大复合征存在，萎缩叶胆管吻合、引流价值不大。肥大叶胆管显露困难，使不少无法切除的病例仅能置管引流。常用的方法是扩张癌性狭窄后放置尽可能粗而较硬的T形管、U形管或内支撑导管。T形管经胆总管或经肝引出均可。为了防止滑脱，应将引流管缝合固定于胆管壁及周围组织上，并做一上段空肠造瘘供术后回输胆汁及必要时管饲营养。非手术置管引流常用的方法为PTCD，也可经PTCD窦道扩大后放置内支撑管。穿过狭窄段。
(3)中、下部胆管癌切除术：
中、下部胆管癌比肝门部及乳头部癌少见。目前多数学者为其手术方式是胰头、十二指肠切除术。中下部癌无法切除者，可用上述姑息性方法。
胆管癌化疗
胆管癌对放疗和化疗是不敏感。 因为胆管癌很容易出现阻塞性黄疸，当不能手术治疗时，胆管内支架植入后进行放疗（一般采用适形放疗）是不错的选择。
目前有少数化疗药物对胆管癌有一定疗效，术中经胃网膜有动脉插管至肝动脉留置药物泵导管，皮下埋泵，术后经药物泵给药，常用的化疗药为5－Fu．MMC。。
胆管癌放疗
做为一种辅助手段应用于手术后或已无法切除的病例。Todoroki报告胆癌病灶切除加放疗的3年存活率为10．1％，而未加放疗者为0。一般放射剂量为40～50GY。术中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器产生的电子束，给20～30GY的放射量。
但总体来说，放疗效果较差。所以，完全可以不做放疗。定期复查就行。
胆管癌中医治疗预约
胆管癌早期诊断北低，确诊时大多已进入中、晚期，手术根治率低，姑息性手术不能根本解决肿瘤实体，而胆管癌的化疗咨询可能是消化道肿瘤中效果最差的，对一般化疗不甚敏感，放疗的总体效果还存有争议，甚至令人失望，加上这些创伤性，攻击性治疗预约带来的对机体的严重毒副作用，往往只能损伤人体的正气，出现脏腑经络，阴阳气血的偏差或亏损，可使病情加重甚至趋向恶化。
而中医零毒抑瘤根据“祛邪而不伤正，扶正而不留邪”的原则。
采用健脾益气，补养气血之法固其本，同时予以清利湿热，退黄，解毒散结，抑瘤治其标。
固本祛邪，整体抑瘤，既能有效地抑杀肿瘤细胞，改善人全失调的内环境，加强机体对癌细胞的监控能力，同时诱导癌细胞自我凋亡或诱导其分化，使癌细胞在无毒副反应的情况下逐步萎缩，从而能对胆管癌患者产生较好的治疗预约效果，达到减轻症状，延长生命的目的。
胆管癌常用药物：珍香胶囊、抗癌平丸、安康欣胶囊、龙圣堂消癌平片、西黄丸、肝复乐胶囊、慈丹胶囊等。
胆管癌护理
胆管癌多指发生在左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。其确切发病原因未明，主要症状有进行性加重的梗阻性黄疸，伴上腹部胀痛、恶心、护肤呕吐、体重减轻等，晚期可出现腹水和门静脉高压症。可能手术切除肿瘤为治疗的主要手段。术式包括肿瘤切除、胆管空肠R-Y吻合、Y型引流及胰十二指肠切除等。
常见的护理问题包括：①焦虑；②清理提醒呼吸道低效；③自理缺陷；④营养失调：低于机体需要量；⑤活动无耐力；⑥疼痛；⑦有皮肤受损的危险；⑧知识缺乏：经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的检查知识。
一、焦虑
相关因素：1 环境不适应。2 诊断未明。3 预后不清。4 经济困难。
主要表现：1 主诉有忧郁、压抑感。2 原因注意力不集中，健忘、失眠。3 男病人常表现为易怒，好与人争吵；女病人常表现为抑郁、哭泣。
护理目标：1 病人能说出焦虑的原因。2 病人主诉焦虑感减轻或消失。
护理措施：1 对病人热情接待，给予入院介绍，帮助病人尽快适应住院环境。2 耐心倾听病人诉说，查明原因并进行心理疏导。3 在医院医疗保护制度允许范围内，让病人了解病情及检查结果，减少病人的疑虑。4 对病人提出的问题给予及时、积极意义上的解答。5 进行适当消遣活动，如散步、娱乐，使肌肉放松，消除紧张情绪。6 解除病人后顾之忧。
二、自理缺陷
相关因素：1 腹水。2 体质虚弱。3 疼痛。4 各种引流管的放置。
主要表现：1 主诉日常生活难以单独完成。2 行走不便，轻微活动后提醒呼吸困难，乏力。3 腹部膨隆，腹部叩诊浊音。
护理目标：1 病人生活需要得到满足。2 病人恢复最佳自理能力。
3 各种影响自理的症状减轻，如腹围缩小、疼痛减轻等。
护理措施：
1 经常巡视病人，了解病人所需，及时满足病人需要。
2 嘱病人限制水和钠的摄入，并遵医嘱适当使用利尿药物，减少腹水，提高活动能力。
3 有腹水者，应给予如下指导：
（1）给予半坐卧位。（2）腹部绑腹带，原因注意松紧适宜。（3）将病人日常用物放在易于拿取之处，如纸巾、梳子、杂志、水杯等。（4）鼓励病人深提醒呼吸。（5）指导并协助病人适当活动，提供活动用具，原因注意保护病人安全。
4 疼痛时，应对症处理，消除影响自理的因素。
5 指导并协助病人逐步进行自理锻炼。
三、营养失调：低于机体需要量
相关因素：1 癌肿引起体质消耗。2 胃肠功能紊乱。3 缺乏正确营养知识。
主要表现：1 消瘦，体重减轻，低于正常值的20%。2 血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。3 水果食物摄入绝对或相对不足。
护理目标：1 病人能摄入足够营养素。2 病人体重稳定或增加。
护理措施：1 告知病人其营养状况。2 向病人讲解术前营养对可能手术耐受能力及术后康复的重要性。3 为病人提供洁净、清新的进餐环境，及时清理护肤呕吐物。4 指导病人进食高蛋白、高热量饮食。5 根据病人所需，设计合理的膳食结构。6 鼓励病人少食多餐。7 饮食上尽量合乎病人从前口味，尽量维持从前的进食习惯。8 必要时在进餐前给予止吐剂。9 保持口腔清洁，进食后协助病人漱口或给予口腔护理。10 遵医嘱静脉内补充营养。11 每3天称体重1次。
四、活动无耐力
相关因素：1 可能手术创伤大。2 体质虚弱。
主要表现：1 主诉活动后易疲乏。2 活动后提醒呼吸、心率加快，甚至大汗。
护理目标：1 病人能合理安排活动。2 病人活动后无不适。
护理措施：1 向病人讲解术后适当活动的必要性。2 指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。3 指导病人循序渐进进行活动：先活动四肢→半坐卧位→坐床沿→坐床凳→床边活动→室内活动→走廓活动→户外活动。4 监测病人活动后的反应并教会病人自我监测预防技术：①测量休息时脉搏。②测量活动中脉搏。③测量活动停止时脉搏。④测量活动后3分钟脉搏。5 限制探视，保持病人每天充足的睡眠。6 鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力。
.五有皮肤受损的危险
相关因素：1 胆色素沉着刺激皮肤。2 凝血机制障碍。
主要表现：1 主诉皮肤瘙痒。2 皮肤有抓痕。
护理目标：1 病人掌握皮肤自护的方法。2 病人未发生皮肤损伤。
护理措施：
1 向病人解释皮肤瘙痒的原因及根本解决方法，使病人能正确对待。
2 强调保护皮肤的重要性，提高病人自护皮肤的意识。
3 给病人提供自护皮肤的方法：（1）给病人穿棉质内衣。（2）修剪指甲，清洁双手。（3）用湿润、柔软手帕，轻擦全身，并适当使用润肤剂，每日2次。（4）切忌抓挠皮肤，禁用肥皂及过烫热水擦洗。（5）适当应用止痒药物，如炉甘石洗剂等。
4 影响睡眠者，睡前应适当给予镇静剂。
5 嘱病人勿碰伤皮肤，以免造成皮下瘀血而易于受损。
6 做各种处置要轻，注射针头宜细，拔针时针眼处用无菌棉签压迫片刻。
八、知识缺乏：经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的检查知识。
相关因素：1 以前未做过此类检查。2 缺乏此方面信息。
主要表现：1 患者不了解做此项检查的目的。2 拒绝行此类检查。
护理目标：1 病人理解此类检查的必要性。2 病人同意并主动配合医务人员操作。3 术后未发生因知识缺乏引起的不良后果。
护理措施：1 向病人解释行PTC或ERCP对疾病传染病诊断的重要意义。2 向病人讲解术前原因注意事项：①术前禁食8小时。②术晨更换病服，接受静脉输液。3 告知病人术后应原因注意并遵守的事宜：①术后禁食、禁饮24小时。②术后卧床12-24小时。③原因注意穿刺点敷料有无渗血。④有腹胀、腹痛等不适时应及时通知医务人员。⑤行PTCP者原因注意勿将留置管脱出。4 鼓励病人提出疑问，并耐心给予解答。
胆管癌饮食
【宜】
(1)宜多吃具有抗胆道、胆管癌作用的水果食物：鱼翅、鸡肫、荞麦、薏米、豆腐渣、猴头菇。
(2)宜多吃具有抗感染、抗癌作用的水果食物：荞麦、绿豆、油菜、香椿、芋艿、葱白、苦瓜、百合、马兰头、地耳、鲤鱼、水蛇、虾、泥鳅、海蜇、黄颡鱼、针鱼。
(3)宜食具有利胆通便作用的水果食物：羊蹄菜、牛蒡根、无花果、胡桃、芝麻、金针菜、海参。
(4)食欲差宜吃杨梅、山药、薏米、萝卜、塘虱、恭菜。
(5)腹痛、黄疸参看肝癌有关内容。
【忌】
(1)忌动物脂肪及油腻水果食物。
(2)忌暴饮暴食、饮食过饱。
(3)忌烟、酒及辛辣刺激性水果食物。
(4)忌霉变、油煎、烟熏、腌制水果食物。
(5)忌坚硬、粘滞不易消化水果食物
胆管癌预防
1.保持愉快的心理状态，养成良好的饮食习惯，禁食辛辣，少食厚腻食品，不要饮烈性酒。
2.对于40岁以上的人，特别是妇女，要定期进行B超检查感染，发现有胆囊炎、胆结石或息肉等，更应追踪检查感染，发现病情有变化应及早进行治疗。
3.积极治疗癌病变前，迟早社除隆胸可能引起癌变的诱因。
胆管癌预后
胆癌预后不太理想，其中胆管癌预后是极差的。胆管癌心脏病手术切除组一般平均生存期为13个月，很少存活5年。如单作胆管内或外引流，其平均生存仅6～7个月，很少超过1年。 |
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