| 假正经也 |
2018-10-30 09:48 |
老邢在年初因心脏疾病愈发严重，自身不能维持稳定的心率，对生活造成了严重的影响。在就诊时，医生告诉他，目前最合适的治疗方案是通过介入治疗安装了一个心脏起搏器。对于这种比较先进的医疗设备，老邢有着自己的顾虑。一是这个设备能否治好他的疾病？二是这个设备的费用比较高，是否在医保范围内？确实，一些重大的医疗材料和设备，是进行治疗必不可少的需求。而这些材料设备本身不同于一般的治疗药品和设备材料，其费用十分高昂。那么参保人员对于这些大额的医疗费用，是否也会按照普通的医保支付方式享受待遇呢？笔者借着这个问题，来为广大读者介绍一下特定的诊疗费用在医疗保险方面的相关政策。
一、特定诊疗费用，需在批准的医疗机构发生才属医保范围。
根据《上海市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目审批办法》第四条规定：“本办法所称的限定在特定医疗机构使用的诊疗项目，是指部分费用高、技术要求高，按照医疗机构功能、医疗质量、技术水平和合理配置卫生资源、参保人员可及性、费用管理等要求，经市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）审核同意，才能纳入基本医疗保险结算的诊疗项目。”
根据该办法这些诊疗项目包括：（一）治疗项目类：1、冠状动脉疾病介入治疗；2、肾脏移植治疗；3、造血干细胞移植治疗；4、血液透析治疗；5、医用高压氧治疗；6、恶性肿瘤放射治疗；7、人工心脏起搏器植入治疗；8、人工关节置换治疗（包括全髋关节、股骨头、膝关节置换治疗）。（二）诊疗设备类：1、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）(DSA，大型)；2、磁共振扫描装置（MRI）。
由此可见，这些诊疗服务的费用，可以纳入医保结算的范围，但是必须在市主管部门批准的医疗机构内发生，才能纳入医保结算范围，而不是所有的医疗机构内发生的此类费用均可使用医保结算。
根据该办法规定：“医疗保险定点医疗机构向市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）提出限定在特定医疗机构使用的诊疗项目申请，应当登录市人力资源和社会保障局（或上海医保）网站下载相应《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务申报表》（简称《申报表》），按照申报要求逐项如实填写，并盖公章，向市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）提交书面《申报表》和第七条规定的全部申报材料。市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）受理申请后，应当对申报材料进行审核，按照评议标准和工作程序，组织专家进行评议，必要时到申请医疗机构进行现场核查，形成专家评议意见。根据专家评议意见，自受理申请之日起90个工作日内，作出审批决定。”
因此，尚未获得批准的医疗机构，若需将此类诊疗服务的费用纳入医保结算的，则需要向市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）进行申请后，符合条件的方可获批。
二、部分一次性医用材料费用采取医保定额支付的方式结算。
根据本市《关于提高心脏起搏器、人工关节基本医疗保险支付标准及有关事项的通知》（沪医保〔2008〕97号）第一条规定：“本市基本医疗保险参保人员（包括上海市城镇职工基本医疗保险参保人员、城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员基本医疗保险参保人员、上海市小城镇医疗保险参保人员及上海市城镇居民基本医疗保险参保人员）安装心脏起搏器发生的一次性医用材料费用，最高支付标准由每套13800元提高为25000元；进行人工关节置换发生的一次性医用材料费用，最高支付标准由每套1760元提高为15000元。最高支付标准以下（含最高支付标准）费用按本市基本医疗保险有关规定支付；最高支付标准以上费用本市基本医疗保险不予支付。”
此外，本市城镇职工基本医疗保险参保人员发生的最高支付标准以下（含最高支付标准）费用现金自负部分，可以按照本市医保综合减负有关规定纳入综合减负，最高支付标准以上费用不纳入综合减负。
作者 张佶 |
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