| 悸动五月 |
2018-05-15 17:00 |
皮肤是人体的第一道防线，具有重要的屏障功能。过度清洁、滥用化妆品和不正确的护理操作均可损伤 皮肤屏障，导致皮肤脆弱、敏感以及对化妆品不耐受等一系列问题。为了帮助临床皮肤科医生正确地指导患 者护理与清洁皮肤，本文对清洁与皮肤屏障的关系作 一综述，提出正确的皮肤清洁原则与方法。
1 皮肤屏障的概念
皮肤作为机体对外界环境的第一道防线，具有保护机体免受各种物理、化学及微生物等因素侵袭的作用。 广义的皮肤屏障包括物理屏障、微生物屏障、色素屏障、抗氧化屏障、神经屏障和免疫屏障等。 狭义的 皮肤屏障通常指表皮，尤其是角质层的物理性或机械性屏障结构，又称为渗透性屏障，它们主要由角质细胞和 细胞间脂质形成砖墙样结构，其中角质细胞是“砖”，通过细胞间角化桥粒紧密连接；细胞间脂质是“灰浆”，通 过神经酰胺等结构性脂质与角质细胞锚定在一起；角质层外还有一层由皮脂和汗液构成的水脂膜，作为“外墙 的涂料层”共同构成了皮肤的物理屏障。物理屏障既可以有效地防止皮肤内水分丢失，避免皮肤干裂，又可 阻止外界水分的大量渗入，维持皮肤正常含水量；同时，可阻止体外化学物质和微生物侵入。皮肤表面最外层的 水脂膜是保护人体的第一道屏障，主要由皮脂腺分泌的皮脂、角质层细胞崩解产生的脂质与汗腺分泌的汗液乳 化形成，呈弱酸性，其主要成分为神经酰胺、角鲨烯、亚油酸、亚麻酸及脂质成分，其具有重要的生物学作用， 如润滑皮肤、减少皮肤表面水分蒸发、抵抗紫外线的过氧化作用、参与皮肤屏障功能及维持皮肤正常 pH 值 等。各种原因所致的皮脂含量异常、脂质成分或比例发生变化，都会导致皮肤屏障受损，从而引起皮肤类型的 改变甚至相关皮肤疾病的发生。皮肤中存在许多发挥有益作用的微生物种群，它与宿主以及与周围环境之间存在着各种密切复杂的关 系，组成了皮肤微生态系统。目前已有研究发现≥19个细菌门类在皮肤上定植，主要包括放线菌（ 51.8%）、 硬壁菌（24.4%）、蛋白菌（16.5%）及类杆菌（6.3%），其中主要属类是棒状杆菌属、丙酸杆菌属及葡萄球菌属，优 势种群丙酸杆菌和表皮葡萄球菌是最重要的常驻菌。皮肤表面微生物群落形成的生物屏障是人体极其重要 的保护屏障，具有营养作用、参与皮肤细胞代谢、保持皮肤生理功能和自净作用。皮肤微生态在正常情况下 与人体和谐共处，共同维护机体的正常运转，但在年龄变化、生活方式改变、遗传变化、饮食变化、皮肤过度清 洁及药物等作用下会出现失调，从而导致疾病发生。 因为环境因素的变化，皮肤免疫屏障功能越来越被人们重视。皮肤免疫屏障在保护机体免于各种刺激 因素的损伤和促进机体损伤后修复中都具有重要的 作用，由表皮中多种细胞（包括树突状细胞、 T细胞及 角质形成细胞等）构成，在免疫过程中，这些细胞之间 具有密切的功能联系。皮肤免疫屏障由参与免疫应答的组织、细胞及免疫活性分子共同构成，当其遇到 侵害时，便启动固有免疫及激活获得性免疫。角质形 成细胞与 T细胞互相作用，促进免疫反应的发展；角 质形成细胞通过抗原提呈细胞作用，促进 T 淋巴细胞 的细胞毒性效应产生及细胞因子分泌。角质形成细胞与 T 细胞相互刺激及相互促进，特异性诱导、介导 及放大皮肤免疫炎症反应。角质形成细胞还可表达抗菌肽，直接杀灭或间接活化细胞因子防御病原体。本 文重点讨论皮肤清洁对皮肤屏障，尤其是物理屏障 （机械性屏障及渗透屏障）的影响。
2 过度清洁对皮肤屏障的损伤
导致皮肤屏障功能受损的原因很多，包括遗传、年龄、环境因素（如干燥、寒冷）、物理或化学刺激、疾 病及药物等，而不恰当的皮肤护理方式（包括清洁和护肤品的使用等）对皮肤屏障功能的影响也越来越受 到临床医师的重视。清洁是保持皮肤健康的基本方法，但是过于频繁地清洗、过度使用去污及去角质能力强的清洁产品，均会造成皮肤屏障的损伤，影响正常 pH 值和破坏皮肤微生态平衡。
2.1过度频繁清洁对皮肤屏障的影响 清洁的目的是清除多余的皮肤代谢产物、沾染的 灰尘及化妆品等。日常生活中，一般每天需清洁面部二三次，根据皮肤特点和环境情况可适当增减。但面部清 洁存在着一些认知误区，如面部油脂要彻底清除，特别是认为痤疮等脂溢性皮肤疾病是由于清洁不够所导致 等，从而使得许多患者为了避免皮脂较多而过度清洁。 国外的一项大型流行病学调查显示，用水清洁的次数越多，皮肤越干燥。采用多变量回归分析证 实，水暴露>10 次/d 相比水暴露≤10 次/d，皮肤干燥的发生风险显著升高。
2.2水质对皮肤屏障的影响 含有大量 Ca2+和 Mg2+的硬水可以和肥皂中的脂肪 酸形成不可溶解的沉淀物（金属皂），并沉积于皮肤中；这种不可溶解的沉淀物即使用自来水冲洗 3 min，仍有 约 80%残留在皮肤表面，给皮肤屏障带来损害。 研究显示，肥皂加自来水冲洗会加重特应 性皮炎（AD）的瘙痒症状。皮肤破损接触金属皂，显著 升高血浆 IgE水平，并可刺激促炎性细胞因子分泌，诱 发表皮增生伴炎性浸润。临床研究报道 8 例轻度 AD 患者每日接受超纯软水清洗 4 周后，皮肤干燥、脱屑和瘙痒等症状缓解；提示单纯采用超纯软水清洁对于轻 度 AD 患者皮肤屏障和皮肤干燥、脱屑及瘙痒等临床 症状的影响。
2.3表面活性剂对皮肤屏障的影响 表面活性剂是清洁产品的主要活性成分，其作用 远远不止洗涤功效。当表面活性剂溶解于水溶液中，其活性基团可以吸附在溶液的表面或其他界面上，迅 速降低界面张力或界面自由能，改变体系的界面状态 而直接产生乳化或破乳、发泡或消泡、湿润或反湿润以及分散、加溶等效果，因此被广泛应用于多种类别 的产品配方中。表面活性剂根据其溶于水后亲水端所 带电荷不同分为 4类：①阴离子表面活性剂：是清洁 类化妆品中最常用的活性成分，清洁能力强、泡沫丰 富及价格低廉，也是洗涤剂工业应用（如肥皂）最早和最广泛的清洁原料。在中性或偏碱性的水溶液中，阴 离子表面活性剂形成带负电荷的离子基团，降低皮肤 表面脂质的界面张力使其分散、溶解于水中，从而达到清洁作用。阴离子表面活性剂能破坏皮肤的脂化 膜，有一定刺激性，常和其他类型的表面活性剂复配使用，降低其刺激性和发泡能力，使产品更为温和。 ②阳离子表面活性剂：能在水中离解出具有表面活性的阳离子，与其他表面活性剂一样吸附于界面，达到 一定临界胶团浓度（CMC）时形成胶团，从而降低溶剂的表面张力，产生洗涤、分散、乳化、加溶、湿润以及增 稠等作用。阳离子表面活性剂的洗涤作用有限，清洁能力弱，但抑菌能力强，对硬表面亲和力强，易于吸附 在皮肤、头发及牙齿上，常用于头发调理剂、皮肤柔顺剂及口腔用品上；对皮肤刺激性较强，有一定细胞毒 性作用。③两性表面活性剂：指分子结构中既具有阳离子亲水基团，又具有阴离子亲水基团，在溶液中显示等电点的一类表面活性剂。两性表面活性剂单独使 用清洁能力不足，发泡、乳化及湿润等效果均较弱，但与阴离子表面活性剂复配使用时可表现出较强的去污 和发泡效果。两性表面活性剂具有优良的流变特性，如水溶助长性、钙皂分散性以及良好的生物降解性；对皮 肤黏膜刺激性弱，耐硬水和浓度较高的电解质，有一定的抑菌作用。这些特点使得两性表面活性剂在化妆品 配方中被广泛应用。④非离子表面活性剂：溶于或悬浮于水溶液中不形成带电离子，依靠其完整的中性分 子体现表面活性的一类物质。非离子表面活性剂具有 较高的表面活性，其水溶液的表面张力低，加溶作用强，具有良好的乳化能力和清洁去污效果。此外，非离 子表面活性剂对电解质的容忍度高，在较宽泛的 pH值范围内使用可与多种类型的表面活性剂配伍；对皮 肤刺激最小，是公认为最温和的表面活性剂。 总之，表面活性剂作为洗涤类产品的主要功效原料，通过清除皮肤表面的污垢及代谢产物（包括油脂等 成分）发挥清洁作用。过度频繁的皮肤清洁，无论采用表面活性剂的类型如何，都会削弱皮肤表面的屏障结 构，损害皮肤屏障功能。
2.4 皮肤清洁对 pH 值的影响
自然状态下皮肤表面pH 平均值约为 5。正常清 洁情况下，pH 值会短暂升高，但很快会恢复正常值。绝 大部分肥皂和清洗产品的 pH 值为碱性，自来水的pH 值为中性偏弱碱性。不合理地使用上述产品清洗或 过度清洁，皮肤表面 pH 值升高。影响皮肤屏障的机 制之一是高 pH值会激活皮肤角质层的丝氨酸蛋白 酶，破坏角化桥粒，导致皮肤屏障完整性受损，皮肤角 质层含水量减少、经皮水分丢失值增加，从而对刺激性物质的耐受性变差。
2.5 皮肤清洁对局部表面正常菌群的影响
皮肤正常的酸性环境更适合有益菌生长，抑制有害菌的繁殖。皮肤表面和毛囊内的正常微生物菌群也 会分泌一些物质杀灭有害菌，如毛囊皮脂腺内寄生的 丙酸杆菌可将皮脂中三酰甘油分解成有杀菌作用的游离脂肪酸；表皮葡萄球菌能分泌自溶酶，可溶解一些潜 在的致病菌和过路菌群。因此，如果过度清洁杀灭了皮肤表面正常微生物，会使得有害菌的数量增加。
3 正确地清洁皮肤
①树立正确的清洁观念：清洁皮肤的同时兼顾皮肤屏障功能的维护。 ②避免过度清洁：建议每天面部清洁二三次为宜， 即使角质层比较厚的部位如手部，每天清洁的次数也 不要>10次。清洁产品和方式的选择，详见文献。 ③选择含有合适的表面活性剂的清洁产品：温和 的非离子表面活性剂可以最大程度地减少表面活性剂对皮肤中蛋白和脂质的损害。④选择弱酸性或中性 pH 值的清洁产品，维持皮 肤正常弱酸性环境，尽量避免干扰皮肤的微生态，如选择含有低聚果糖等成分的清洁产品。 ⑤清洁同时选择一些含有保湿作用的成分（如多 元醇、 β 葡聚糖、甘露醇及木糖醇等）以及具有抗炎作用的成分（如甘草提取物、红没药醇、鼠李糖及马齿苋 等），以减少清洁剂对皮肤屏障产生的不利影响，维护 皮肤屏障的稳态。皮肤屏障在维持机体内环境的稳定，抵抗外环境 的有害因素方面具有重要的作用。皮肤屏障受损后， 对于外界病原的抵御作用下降，会诱发和加重皮肤疾病。因此正确的皮肤清洁，既要清洁皮肤，又要保护皮 肤的屏障功能。
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