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wcg112233 2018-02-19 07:12
关于胸痹,历史上名方众多,我这个患者并没有胸痹相关明显主诉,是以咳嗽、咳血为主诉,以支气管扩张收入院。
患者入院查心电图如下:

V3,V4T波倒置,V5T波低平,比较明显的前壁心肌缺血。我个人一直认为中医是可以借助现代仪器的,胸痹依据传统描述,部分归类于冠状动脉粥样硬化性心脏病,心绞痛是没有问题的。

这个病人虽然没有相关症状,但为了安全起见,也给予单硝酸异山梨酸缓释片40mg qd来扩张冠状动脉治疗。没有给阿司匹林,因为患者少量咳血,应用酚磺乙胺止血。
入院第二天,患者诉头胀痛,故将单硝酸异山梨酸停掉。之后第三天夜班时患者找到我,诉头胀痛消失,阵发性胸闷,并自觉胃脘部有胀气感,从左侧心下到右侧肝区来回转移。初期考虑胃动力不足,但鉴于心电图结果,临床只予莫沙必利治疗怕有些说不过去。这时咳血症状已经消失,便开始辨证开了方子。

薤白
我最初想到的是《金匮要略》这句话“胸痹心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之”心电图辅助诊断胸痹,可以确定。结合胃脘部有胀气感,从左侧心下到右侧肝区来回转移(胸中痞满),起方枳实薤白桂枝汤,考虑患者心肌缺血较重,咳血已经被控制,合方为血府逐瘀汤。考虑整个方剂偏于辛散、行气,最后佐以炙黄芪20g以其微温与补气固表以防止方剂可能引起患者咳血复发、自汗、乏力(辛散耗气,迫血妄行,防止用药后气虚、气不摄血)等不良反应,
因为汤药要下午才能熬好,第四天我没有问患者服药后感受,到第五天时,患者找到我,笑嘻嘻给了我一个他自己做的工艺葫芦,并说气胀感好了很多。之后患者第六天出院,带了4付汤药,昨日随访,患者症状消失。随后叮嘱患者,购买复方丹参滴丸与阿司匹林,预防心血管疾病。
在病房中,很多时候因为基础治疗的存在,往往不好直接判断中药的疗效,相比之下,针灸还好一些。这个病例特殊在本身是支气管扩张导致咳血,又合并冠心病,最后又对单硝酸异山梨酯不耐受。
临床出现的情况往往比较复杂,求学之路漫漫长。谨以此和同仁分享经方应用及时方应用心得.



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