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wcg112233 2017-03-18 10:39
 主动脉夹层两大分型方案,即De Bakey 和斯坦福(Stanford)分型,斯坦福分型指导治疗和预后判断更加简洁,A型发病头2天每过一小时死亡1%,发病后能活过一周的不多,急诊手术或者尽早手术;B型自然病程的死亡率相对低多了。
  

  简洁的概括了A型主动脉夹层的急诊手术,“夜战、血战、死战”。
  不手术的死亡率如此之高,所以急诊手术才能救回更多的病人。当然,一般情况下,家属会犹疑,所以急诊能救很难,很多病人死在急诊室、死在病房、死在手术室还没开胸前。如此急,所以常常是半夜急诊。
  主动脉手术,还有什么手术比这更“血”的呢。
  手术死亡率不低,手术时间这么长,手术完了医生也会不会躺倒呢?春节期间,为了抢救那些已经踏向鬼门关的病人,很多心血管外科的的同仁只能继续奋战。
  A型主动脉夹层的手术内容可包括四部分,主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉。
  升主动脉置换是基本。
  主动脉根部即主动脉瓣、主动脉窦和冠状动脉的处理。包括Bentall术,即联合置换主动脉瓣和主动脉窦,冠状动脉再植于人工血管。若根部撕裂不严重,主动脉瓣情况良好,可行David术,或修整自体血管后将人工血管近端吻合于窦管交界。
  急诊手术可不处理主动脉弓和降主动脉的夹层累及部分,因为欧美的很多研究表明,这样的手术方案,术后效果良好,尤其适用于中老年非遗传性结缔组织病的患者。
  国内也有学者力推激进的Bentall+主动脉弓置换+支架象鼻植入术。特别适合于累及主动脉窦,特别是合并主动脉瓣关闭不全的De Bakey I型主动脉夹层,年轻病人,小于40岁发病者,好多是马凡综合征等遗传性结缔组织病患者,确实应该做得更广泛一些,远期效果会更佳,而且年轻病人抗手术打击能力也更强。
  弓部根据夹层情况做弓上三分支分别吻合、半岛吻合、岛状吻合。为使得支架血管的吻合口前移以易于吻合,可闭合左锁骨下动脉,并作左锁骨下动脉-左颈总动脉转流。
  若右冠撕裂严重,则加行搭桥。
  若计划行二期胸降主置换或下半身灌注差,则加行升主-股动脉旁路。
  体外插管方案常为腔房二极管/腋动脉,术中选择性脑灌注。必要时选择腋股双管及开胸后头臂干插管。开胸风险特别大者,预先股动静脉插管转机。



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