| wcg112233 |
2016-12-24 07:13 |
心血管疾病患者的临床表现错综复杂、千差万别，即使是最有经验的医生，有时也难免困惑。面对疾病埋下的"地雷"，医生应该怎么做，才能有效避开呢？
动辄就扣上“冠心病”帽子
不典型胸闷、心电图T波长期低平者，加上合并室性早搏或心房纤颤，并无动态心肌缺血的可靠证据，看到这些你会怎么做？要知道对于经验不够足的医生们来说，如果患者是老年人可能就已经被扣上 "冠心病"的帽子了，且大动干戈，大量使用所谓的"扩冠、抗心肌缺血"药物；若为年轻人就定为"心肌炎"，病人真的会既伤心又伤金的！
常将左心衰竭归咎于外周水肿
筛查肾病综合征时，应用 24 小时尿液检测发现了大量蛋白尿的丢失，你会怎么诊断？睡眠呼吸暂停、下腔静脉梗阻或者不当药物均可以是罪魁祸首，另外注意淋巴结肿大或静脉引流疾病，肝硬化是另一种引起下肢水肿的疾病。但是，在下定论前为避免误诊，最后一定要应用右心导管测定右心压力！
"火烧眉毛"了才应用β受体阻滞剂
许多医生都知道对低危、血流动力学稳定的ST段抬高型急性冠脉综合症（STEMI）患者，早期应用β受体阻滞剂可有中等程度获益，而多数患者需要病情稳定后才可使用β受体阻滞剂，且口服时安全性更佳。但是，STEMI患者不应以心率作为β受体阻滞剂的应用指证，若患者无禁忌证，但伴高血压、心动过速且无心衰者应即刻选用静脉β受体阻滞剂。
双联抗血小板治疗(DAPT)，越长越好？
大多研究显示，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，DAPT疗程对主要心血管不良事件（MACCE）的影响无明显差异，但延长DAPT会增加出血风险，因此DAPT疗程的确定要同时考虑出血风险和缺血风险，平衡利弊后选择治疗方案。缺血风险高危，出血风险低危时，可进行较长疗程的DAPT；相反，出血风险高危，缺血风险低危时，则需进行较短疗程的DAPT。
对心衰患者使用吡格列酮
你可能会听到这句话，“我讨厌降糖药. 我讨厌降糖药”。放弃在心衰患者中使用降糖药。正像“Threes tooges（活宝三人组）”影片演的一样，低下你的头，扭扭你的屁股，拍 2 下脑袋，然后做些舞蹈，然后再想 ACTOS（一种降糖药）。将吡格列酮给水肿、气短的心衰患者，无异于将她五花大绑推到轨道上。只是你给心衰患者处方 Actos 至少不用进监狱。
盲目顾虑不敢用或停用他汀类药物
大量的研究数据表明，他汀药物具有良好的安全性。他汀不会增加白内障或出血性卒中的发生率。服用他汀的部分患者主诉肌肉疼痛、无力或其他相关症状，因此不能或不愿继续服药。但肌痛的发生在多大程度上与服用他汀有关仍存在争议。
最近，来自丹麦的一项全国性研究发现停用他汀类药物的患者，使得心肌梗死的几率和死亡的危险增加。总之，他汀类药物是目前最有效的改善ASCVD患者预后的药物，其临床获益远高于不良反应风险。
糖尿病患者重视降糖治疗而忽视调脂治疗
有大量证据表明，高血糖加速动脉粥样硬化或ASCVD事件。大多数糖尿病为2型，常伴有其他心血管危险因素。
高血糖和其他危险因素的并存通常被定义为ASCVD事件的高危状况。某些人群中，患有2型糖尿病者的ASCVD风险与明确患有ASCVD的患者风险相当，因此糖尿病一直被看做冠心病的等危症。但在全世界不同人群中，糖尿病与ASCVD的关系是复杂的。迄今为止，表明治疗高血糖对降低大血管ASCVD风险的证据有限。即便如此，控制高血糖会降低微血管病变。但最有效地降低糖尿病患者ASCVD事件的手段是使用降LDL-C药物，尤其是他汀类药物。
忽视特殊人群的用药
忽视孕妇群体的特殊用药，后果可能很严重，一般而言妊娠期所用用药均对胎儿发育有可能造成不利影响，故应尽量避免在孕期用药，特别是前3个月。妊娠期间禁用安体舒通、ACEI类ARB类、胺碘酮、阿司匹林、他汀类，前3个月和最后6周慎用华法林；多巴胺，多巴酚丁胺可减少子宫血流量，刺激宫缩，慎用。 |
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