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2016-11-20 16:03 |
新共识：ACEI应用于哪些患者？
2015年，《血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在冠心病患者中的应用中国专家共识》出台，与2007年《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的中国专家共识》版本相比，2015年版共识扩大了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗中的患者群体，涵盖了不稳定性心绞痛，还增加了稳定性冠心病（SCAD）患者群体。
ACEI应用在两个版本中的区别见下表：
2007版
2015版
ACEI用于AMI患者
·最初24h内：高危患者[HF、左室功能异常（LVEF≤40%）、无再灌注、大面积心肌梗死]
·超过24h
1.合并HF或无症状左室功能不全患者
2.合并糖尿病或其他高危患者
急性冠脉综合征
·STEMI：所有无禁忌证患者在最初24h内均应使用ACEI
·NSTE-ACS：除非不能耐受，所有患者均应接受ACEI治疗
稳定性冠心病
·有MI或血运重建病史长期（二级预防）应用
·低危稳定性心绞痛长期应用
（注：ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；AMI，急性心肌梗死；HF，心力衰竭；LVEF，左心射血分数；STEMI，急性ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS，非ST段抬高型急性冠脉综合征；MI，心肌梗死）
ACEI使用中要注意什么？
（一）急性冠状动脉综合征
1. ST段抬高型心肌梗死
2015年中国共识：所有无禁忌证的STEMI患者在最初24h内均应使用ACEI
2. 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征
2015年中国共识：除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均应接受ACEI治疗
关注点：
（1）急性心肌梗死早期口服ACEI可降低病死率，应在发病24h内开始应用。
（2）前壁心肌梗死及并发心力衰竭或左心室功能不全患者早期足量应用患者获益更大。
（3）牢记ACEI禁忌证，在急性冠脉综合征早期存在明显应激反应患者，应激反应可使血压假性升高或正常，掩盖低血压，须在应激反应过后（动态）评估血压。
（4）所有ACS后的患者均应长期使用ACEI。
ACEI给药方法和剂量：
（1）ACEI治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。
（2）对于相对低血压患者，宜先选择短效制剂，血压恢复且稳定后改用长效制剂。
（二）稳定性冠心病
2015年中国共识：对于有MI病史或冠状动脉血运重建病史等的稳定性冠状动脉疾病（SCAD）患者，建议长期应用ACEI进行二级预防；对于低危稳定性心绞痛患者，ACEI长期治疗也能获益。
关注点：
ACEI类药物为改善预后的基本药物，强调长期应用的必要性。
ACEI给药方法：
（1）采用剂量逐渐递增的方法，一般每隔1-2周剂量递增一次。
（2）有低血压史、糖尿病、氮质血症，以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。
长期治疗依从性的建议：
加强用药指导，告知长期治疗的重要性，选择副作用小，服用方便、经济的药物。
（三）冠心病合并其他疾病
对合并HF或心功能不全的冠心病患者，应给予ACEI治疗，以预防MI复发和HF再住院；对合并高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的冠心病患者，应立即启动并长期给予ACEI治疗；ACEI可降低老年冠心病患者的主要心血管不良事件，安全性和耐受性良好。
ACEI的禁忌证
绝对禁忌证
（1）血管性水肿、过敏、妊娠、双侧肾动脉狭窄
相对禁忌证
（1）轻度肾功能不全[肌酐＜265μmol/L（3mg/dL）]
（2）轻度高钾血症（≤6.0mmol/L）
（3）相对低血压（收缩压＜90mmHg）
（4）左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄及肥厚性梗阻型心肌病）
常用ACEI剂量
羧基类：第二代ACEI；巯基类：第一代ACEI；膦酰基类：第三代ACEI
慢性肾脏疾病：肌酐清除率为10-30ml/min
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