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huozm32831 2016-07-08 11:18
        
  

  
  颅内动脉瘤被称为颅内不定时炸弹,时刻危及病人的生命。那什么是颅内动脉瘤呢?颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分,是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不甚清楚,但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病,40~66岁常见。80%发生于脑底动脉环前半部。临床上以自发脑出血、脑血管痉孪、动眼神经麻痹等局灶症状为特点。动脉瘤的“破裂”常是产生严重症状甚至死亡的主要原因。由于诊断水平的大大提高、手术与其他治疗手段的进步,许多部位的动脉瘤都可取得良好的效果。
  

  颅内动脉瘤的85%~90%发生在脑底动脉环的前半部;多因出血、瘤体压迫、动脉痉挛或栓塞而出现症状,容易致残或死亡,幸存者也易再次出血。根据瘤体大小可归为四类:小动脉瘤、一般动脉瘤、大型动脉瘤、巨型动脉瘤。部分动脉瘤破裂病人可并发蛛网膜下腔出血。根据临床症状,将颅内动脉瘤分成五级:Ⅰ级(无症状,或轻微头痛及轻度颈强直);Ⅱ级(中度及重度头痛,颈强直,有神经麻痹,无其它神经功能缺失);Ⅲ级(倦睡,意识模糊,或轻微灶性神经功能缺失);Ⅳ级(木僵,中度至重度偏侧不全麻痹,可能有早期去脑强直及植物神经系统功能障碍);Ⅴ级(深昏迷,去脑强直,频死状态)。
  颅内动脉瘤的病因包括:①先天性因素,常与一些先天性颅内动静脉畸形、主动脉弓狭窄、多囊肾、隐性脊柱裂等并存;②后天因素:动脉硬化、感染性动脉瘤、颅脑开放性或闭合性损伤;③颅底异常血管网症、脑动静脉畸形、颅内血管发育异常及脑动脉闭塞等也可伴发动脉瘤。
  颅内动脉瘤可实施手术治疗。蛛网膜下腔出血(SAH)后的手术时机有争议,48小时至8天内进行(早期手术),或出血后8天至3周后进行(延期手术)。手术方式有:①动脉瘤颈夹闭或结扎术,为首选手术方式;②载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术;③动脉瘤包裹术;④开颅动脉瘤栓塞,使瘤腔永久性闭塞,有铜丝导入法、磁凝固法、射频术和氟氩激光凝固等法;⑤经外周血管栓塞动脉瘤术。
  

  颅内动脉瘤的麻醉处理
  颅内动脉瘤手术需要实施全身麻醉保持病人的绝对安静,同时还要预防和治疗三大问题:动脉瘤破裂、脑血管痉挛和颅内压增高。
  动脉瘤破裂:在麻醉诱导过程发生动脉瘤破裂率约为1%~4%,一旦发生,死亡率高达50%;在手术过程的发生率为5%~19%,多发生在分离动脉瘤、夹闭瘤蒂、持夹钳脱离、剪开硬膜颅内压降至大气压水平、过度脑回缩引起反射性颅内高压时。因此,在整个麻醉过程中麻醉医生会严密控制血压,避免增高动脉瘤的跨壁压和维持适当低的平均动脉压或收缩压。
  

  脑血管痉挛:颅内动脉瘤破裂发生蛛网膜下腔出血后6~15天, 约30%~50%病人可出现脑血管痉挛,平均持续14天。手术后的脑血管痉挛发生率更高。脑血管平滑肌内钙离子浓度增高,是各种原因引起血管痉挛的共同途径。因此, 应用钙离子拮抗剂尼莫地平或硝苯吡啶阻断钙离子通道,可防止细胞外钙离子进入胞浆,从而防止血管收缩。据此,术前2~3周口服尼莫地平能有效缓解脑血管痉挛。蛛网膜下腔出血后有些病人的脑血管内膜有损伤,血小板在损伤处凝集, 释放血管收缩物质和血栓烷A2,由此可引起血管痉挛。前列环素具有抗血小板凝集和扩张血管的作用。此外,α受体阻滞剂酚妥拉明,5-羟色胺拮抗剂甲基麦角新硷,磷酸二酯酶抑制剂茶碱和氨茶碱,以及各种血管平滑肌扩张剂硝普钠、硝酸甘油、前列腺素E1等也广为临床应用。
  

  颅内高压:大部分颅内动脉瘤夹闭手术病人,颅内压虽已正常,但可能存在颅内顺应性降低。但如果并存脑血管扩张、脑水肿、血肿或脑积水,则颅内压可增高,需要紧急手术。对已有颅内高压的病人,在颅骨切开前应避免采用吸入麻 醉药,如需施行异氟烷控制性降压者,必须先采用过度通气,保持呼末二氧化碳在25~30 mmHg左右,以抵消吸入性麻 醉药引起脑血管扩张的负作用,同时更需避免高血压、麻醉过浅、呛咳及高碳酸血症等,以防止颅内压进一步升高。
  

  麻醉要点
  术前准备:根据分级标准,颅内动脉瘤中约55%病人属Ⅰ-Ⅱ级,Ⅲ级占30%,Ⅳ级占10%,Ⅴ级占5%。病人情绪紧张者应加用镇静剂,剂量相对较大。已中度意识障碍、 偏瘫、早期去脑强直和神经障碍者,必须先积极内科治疗,以降颅压和解除脑血管痉挛,防止呛咳和便秘,控制血压在接近正常范围。术前心电图异常的发生率很高,对于该类病人,力求弄清病因。60% SAH病人可能出现心电图异常,以出血后48小时内为多见,与SAH刺激植物神经中枢引起交感神经兴奋有关。常见的异常为T波倒置或低平,ST降低或抬高,U波及Q-T间期延长,66%病人出现窦缓,22%出现偶发或频发室性期前收缩或室性阵发性心动过速,大多在出血后10天内恢复,也有少数延续至术前。有些病人的心电图异常可能来源于心脏疾病,因此术前必须了解心律失常的病因。
  

  麻醉和管理:麻醉过程力求平稳,如果血压过高,应先控制在合理水平后再开始诱导,严禁清醒插管及呛咳、屏气和呼吸道梗阻,尽可能减少气管插管心血管应激反应,麻醉中易出现血压波动的阶段有摆体位、切皮和开颅、检查并游离动脉瘤、缝皮和苏醒期,应采取措施防治,加深麻醉和镇痛药,或追加小剂量b-受体阻断药。为确保分离钳夹动脉瘤前的动脉瘤及母动脉透壁压力稳定,麻醉需维持相对较深;在开颅过程采用过度通气,维持PaCO2在4 kPa(30 mmHg)左右。为便于分离动脉瘤,在接近母动脉前开始控制性低血压。在液体管理上近年来主张脑动脉瘤手术病人,为防止脑血管痉挛,倾向于扩容,有助于脑灌注及逆转神经功能损伤。


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