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2016-05-28 06:34 |
2013年欧美国家都发布了新的指南。历经十年，JNC8颁布；欧洲高血压指南也在2007年第二版指南颁布后的2013年颁布了第三版指南。美国AHA，ACC，CDC也颁布了2013年高血压管理科学建议；ISH和ASH发布社区高血压管理指南。另外，欧美糖尿病协会，包括AACE、ADA、EASD也分别在2013年发布了关于糖尿病的最新指南。而值得关注的是，高血压伴糖尿病做为特殊的一类人群，无论在高血压指南或是糖尿病指南中都给予了特别的关注。
从指南更新看高伴糖人群血压管理的核心问题
2013年高血压指南更新以JNC8为代表，主要围绕三大问题展开：
（1）起始降压治疗时机？
（2）降压目标值？
（3）一线降压治疗药物？
那么，对高伴糖人群的血压管理各指南的推荐更新存在哪些变化？
起始降压治疗时机的问题
与JNC7相比，JNC8推荐高伴糖患者高血压起始药物治疗时机延后至140/90mmHg。延后的原因在JNC8中这样分析：因为缺少对糖尿病人群血压<140/90mmHg就进行干预的随机对照研究证据；所以，JNC专家建议糖尿病患者的血压管理与60岁以下人群一致，方便临床实践。
故：JNC8 推荐：对于18岁以上合并糖尿病的患者，血压高于140/90 mmHg 起始药物治疗。（专家意见推荐级别E）欧洲高血压指南2013也把高伴糖患者的治疗目标值从<130/80mmHg提高至<140/85mmHg，并且注明：如能耐受，可到<80-85mmHg。ESH/ESC指南中，在确定降压药物起始治疗时机同时，还兼顾到血压水平和心血管总体风险；但与ESH/ESC2007年第二版指南相比，2013年这版指南把高伴糖人群的起始降压治疗时机从正常血压高值延后至1级高血压，延后原因同样是高血压前期药物治疗的临床证据不足够。
与ADA2012相比，ADA2013/2104对高伴糖患者的起始药物治疗时机从130/80mmHg延后至140/80mmHg；但对生活方式干预治疗时机从>130-139/80-89mmHg提前至>120/80mmHg。从上可以看出：1）ADA专家只是提高了SBP的值，他们认为高伴糖患者起始DBP仍是80mmHg。2）虽然对高伴糖患者的药物治疗时机延后，但生活方式干预时机提前，提示ADA专家认为糖尿病患者的血压干预应尽早开始。
2013年 AHA/ ACC/ CDC高血压管理科学建议和2014 ASH/ISH 社区高血压管理指南也都建议血压 ≥ 140/90mmHg:在生活方式干预的同时，起始药物治疗；
与我国高血压防治指南2010对比：对于高伴糖患者血压130-139/80-89mmHg，非药物治疗3个月血压仍不达标则药物治疗； 血压≥140/90mmHg，开始药物治疗推荐类似。
高伴糖人群微量白蛋白尿（MAU）管理及治疗推荐
我们知道，大约20%-60％的高伴糖患者合并MAU，而高伴糖患者的MAU情况也与其临床预后密切相关。合并MAU的高伴糖患者的心血管事件和肾脏病事件发生风险更高，而且这种风险可能是独立于血压以外的。而MAU对高伴糖患者的影响也早就得到了各国指南的重视。
既往JNC7和欧洲高血压2007版指南均强调了MAU的危险性。在我国2010年高血压防治指南中也明确写到：MAU已被证实是心血管事件的独立危险因素，并推荐高血压患者尤其合并糖尿病患者定期检查尿白蛋白排泄量，24h尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值为最佳，随机检测值也可接受。
不仅如此，欧洲高血压指南2013进一步强调了要增加以靶器官损害为导向的高血压治疗的关注。强调的四个靶器官损害标志物包括MAU（微量白蛋白尿），PWV（脉搏波速度），LVH（左心室肥大）和颈动脉斑块。由此可见，欧洲高血压指南2013与旧指南相比，靶器官损害干预收到高度关注。
1. ADA2014指南首次明确对高伴糖患者提出MAU的起始治疗推荐：
（1）病程≥1年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者从诊断开始，应该每年评估尿白蛋白排泄率（B级证据）。
（2）糖尿病患者如果血压正常且白蛋白排泄率<30mg/24h，不建议应用ACEI或ARB作为糖尿病肾脏疾病的一级预防（B级证据）。
（3）除了妊娠期间外，推荐使用ACEI或ARB治疗中度升高（30-299 mg/24h）（C级证据）或高水平（≥ 300mg/24h）的尿蛋白排泄率（A级证据）。
（4）对于糖尿病伴糖尿病肾脏病疾病的患者（白蛋白尿>30mg/24h），不建议减少蛋白质摄入量低于一般水平，因为这并不能改变血糖控制、心血管危险因素控制或GFR下降的过程（A级证据）。
2. 欧洲高血压指南2013对MAU患者用药也做出了明确推荐：
（1）所有种类的降压药均可用于糖尿病患者，但当糖尿病患者合并有蛋白尿或微量白蛋白尿时，更推荐RAS抑制剂。
（2）RAS抑制剂比其他种类降压药降低蛋白尿更有效，推荐有蛋白尿或微量白蛋白尿的高血压合并慢性肾脏病患者使用。
（3）对于慢性肾脏病的高血压患者，常需要联合用药才能达到目标血压，建议RAS抑制剂和其他种类降压药联用。
综上所述，欧洲和美国指南的观点更接近，基于目前证据不足的问题，2013/2014欧美最新高血压指南都建议把高伴糖患者的药物起始治疗时机延后至140/90mmHg，ADA建议为140/80mmHg。可以看出，欧美指南中更加关注无症状性靶器官损害对临床事件的预测价值，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑。而对以靶器官损害为导向高血压治疗更加重视。
对于高伴糖患者的血压控制目标，目前我国指南仍强调采取更低的血压控制目标（<130/80mmHg），其根本原因还是考虑到我国人群中卒中仍然高发。ACCORD研究证明在高伴糖患者中，SBP<120mmHg可减少脑血管事件，但是否<130/80mmHg就是我国高伴糖患者的最佳血压治疗目标，如何确定我国高伴糖患者的起始药物治疗时机，还需要进一步的观察和研究
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