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2016-05-14 06:35 |
对心房颤动（房颤）患者来说，栓塞，尤其是脑栓塞，是非常严重的并发症，因此预防栓塞在房颤的治疗中占据重要地位。前面也多次提到，预防栓塞最好的方法就是抗凝。对于CHA2DS2-VASc评分及CHADS2评分大于1分的患者，均推荐抗凝治疗。然而，有时这种重要的治疗可能也会受到挑战，少数合并特殊情况的患者可能存在禁忌，还有部分患者可能需要控制现有疾病后再考虑抗凝治疗。此外，有些特殊情况下抗凝治疗也需要调整。下面就来介绍一下应用最为广泛的抗凝药华法林的一些禁忌证和特殊注意事项。
1、华法林抗凝的禁忌证
对于房颤患者而言，抗凝是预防栓塞的重要手段，但对于某些出血高危或已经存在出血的患者，抗凝治疗可能导致或加重严重出血，带来不良后果，因此这部分患者属于抗凝禁忌。根据房颤抗凝中国专家共识，建议下列情况下暂时不抗凝：①高出血风险手术围手术期（对于高血栓栓塞风险者可能需要短期应用其他抗凝药物进行过渡）或较为严重的外伤；②明显肝肾功能损害；③中重度高血压患者血压未控制（血压≥160/100mmHg，此时发生颅内出血风险较高）；④本身存在凝血功能障碍伴有出血倾向（如患有某些先天凝血因子缺乏或功能异常疾病的患者，肝硬化晚期患者往往也会合并凝血功能异常）；⑤活动性消化性溃疡；⑥妊娠（研究表明，华法林可以通过胎盘并造成流产、出血及畸形，所以妊娠前3个月为相对禁忌）；⑦其他出血性疾病。
可以看出，上述情况有些是不能改变的，有些则是可以控制的，比如高血压。良好的血压控制同样也是减少高血压对心、脑、肾等重要脏器短期急性和长期慢性损害的重要措施。因此，高血压患者首先应当规范降压治疗，将血压控制至适宜范围，此时这项禁忌也消除了，房颤患者可以安全地进行抗凝治疗。
2、特殊情况
①围手术期：低血栓栓塞风险、高出血风险时术前5~7日停用华法林，不需要肝素桥接过渡；中高血栓栓塞风险、高出血风险时术前5~7日停用华法林，待INR下降至2以下时以肝素或低分子肝素进行桥接过渡；中高血栓栓塞风险、低出血风险的小手术或操作，如口腔科或皮肤科操作，可以不停华法林或短期停用；心脏介入操作目前多倾向于不停用华法林而加强术前及术中的监测（详细内容请参看本平台2015年3月31日及4月3日推送的“抗凝之路，岂能一帆风顺”）。
②老年人：我们知道，国际标准化比值（INR）2~3是服用华法林的目标，这种情况下可以达到足够的抗凝强度且出血风险相对较低。老年患者相对出血风险较高，用药期间应加强监测。我们的经验是，可以尝试将INR控制在上述范围内的较低水平，如略高于2。
③心房扑动：心房扑动患者发生栓塞的风险与房颤患者相同，所以心房扑动患者也不能掉以轻心，同样需要抗凝（什么是心房扑动，请参看本平台2014年11月21日推送的“心房扑动是怎么回事”）。
④急性缺血脑梗塞：很多房颤患者都会出现急性脑梗，而这种脑梗后最初2周内梗塞复发的风险最高，但是在脑梗急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，所以目前不建议发病2周以内的缺血性脑梗塞患者进行抗凝治疗。
⑤稳定性冠心病：目前普遍认为，稳定性冠心病患者服用华法林抗凝治疗至少与阿司匹林等效，所以建议这类患者只口服抗凝药物治疗。
总的来说，抗凝治疗是房颤治疗重要的组成部分，但是必须掌握好适应证与禁忌证，并且根据特殊情况调整治疗，这样才能更好地治疗疾病。
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