| wcg112233 |
2016-04-16 06:45 |
对心房颤动（房颤）患者来说，危害最大的莫过于脑卒中，可以致残致死，而抗凝治疗可以显著降低这种风险，非常重要，需要长期坚持。但抗凝之路并非一帆风顺，遇到手术或侵入操作时就会被迫中断或进行调整。前一期我们介绍了关于抗凝过程中遇到手术的处理方式，小手术可以不停药，大手术栓塞风险低者停药不桥接，栓塞风险高者采用肝素桥接。文章最后也提到，对于大家更为关注的心脏介入治疗方面的内容将在本期中进行介绍。
心脏介入治疗主要包括冠状动脉介入、射频消融及起搏器置入等，是房颤患者在抗凝治疗过程中更容易遇到的情况。这些介入操作虽然创伤小，毕竟还是有创的，也需要考虑出血风险的问题。随着医学科学的进步，其介入操作前后的抗凝方案也发生了很大变化。
还是要提到指南，因为这是我们临床工作的重要参考，但不幸的是，关于长期抗凝患者遇到介入治疗时的处理方式研究证据尚不充分，还存在争议。但随着近期几项大型研究结果的问世和另一些专题研究的启动，我们有了更多的信心，也更加倾向于达成一个共识：不停药，不桥接！
这是比较新的观点。回忆数年之前，我们还经常采用“桥接”的方法，无论冠状动脉造影还是房颤射频消融，术前我们都会让患者停用华法林使国际标准化比值（INR）下降至1.5以下，并给予低分子肝素桥接，术后再恢复华法林的口服治疗。本来INR长期稳定达标的患者，可能因为1次这样的介入治疗，中断华法林后很久都不能使INR恢复稳定达标，不仅为患者带来了不便，更在这段不稳定的时期里为血栓栓塞和出血埋下了隐患。
患者朋友们可能会担心了，吃着华法林做介入，出血风险会不会很高？实则不然，桥接的出血风险可能更高，还会造成抗凝的中断。2012年公布的BRUISE CONTROL研究显示，长期服用华法林抗凝的患者在安装心脏起搏器或植入式心律转服除颤器（ICD）时不停用华法林较停华法林后采用肝素桥接发生囊袋血肿（起搏器的严重并发症）的几率更低，也更为安全。去年年底公布的ORBIT-AF研究针对房颤长期抗凝患者进行外科手术、介入治疗及内镜操作时专门进行了不停药与桥接两种方式的观察和比较。继续维持口服抗凝（不停药）组患者不仅出血风险更低，血栓栓塞和死亡也更少。而目前尚在进行中的BRIDGE和PERI-OP2研究势必将为我们提供更多这方面的参考。由此，目前临床上也更为倾向不停药或短期停用使INR轻微下降（而非降至接近正常），而不再采用桥接治疗。举例来说，口服华法林的患者如果想接受房颤的射频消融，术前不需要停药，或短期停1~2日，术后继续服用即可。
对于新型口服抗凝药，这方面的经验还比较少，由于没有拮抗剂（华法林的拮抗剂为维生素K，肝素的拮抗剂为鱼精蛋白），安全起见，介入操作前还是需要停用至少24小时。也许未来有更多相关研究问世后，我们可以更加科学并且更有把握地进行这种抗凝之路上意外“坎坷”的处理
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