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2016-04-14 06:05 |
对于房颤患者来说，华法林是最常用的药物之一，它作为一种古老而有效的抗凝药物，能使房颤患者脑卒中的风险降低70%左右，但口服华法林会增加患者出血的风险。
华法林导致出血事件的发生率因不同的治疗人群而不同。出血可以表现为轻微出血和严重出血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜出血点、瘀斑以及月经过多等；严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，最严重的可发生颅内出血。在非瓣膜病心房颤动患者的研究中，华法林目标为INR 2.0-3.0时严重出血的发生率为每年1.40%至3.40%，颅内出血的发生率为0.4%-0.8%。在另一项大型研究中，房颤患者服用华法林颅内出血的年发生率为0.58%，未抗凝治疗的患者为0.32%。
服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关，也与患者是初始用药还是长期抗凝以及是否监测凝血功能有关。而与患者相关的最重要的出血危险因素为出血病史、年龄、高血压病、肝脏和肾脏功能不全、卒中、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物等。目前有多种评估方法应用于临床，其中HAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。评分为0-2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。值得注意的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的获益可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应证仍应进行抗凝药物治疗，而不应将出血危险因素视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需加强监测。
服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。在INR控制良好的情况下，口服华法林引起的出血合并症主要与手术、创伤（外伤）以及局部损伤（如溃疡病）有关。患者若出现与华法林相关的严重出血，首先应该立即停药，及时到医院就诊，需要静脉注射维生素K15-10mg，必要时输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝。停华法林（INR 2.0~3.0）后，大约需要4-5天INR才能恢复至正常水平。
对于在华法林抗凝过程中已经发生过出血但仍需要预防血栓形成的患者（例如有机械性心脏瓣膜和房颤的高危患者）进行长期治疗比较困难。对于INR 超出治疗范围时发生的出血，一旦出血停止或者出血原因被纠正即可开始重新应用华法林。对于机械性心脏瓣膜患者以及抗凝治疗使INR 维持在治疗范围内即存在出血危险的患者，2.0～2.5 的靶INR 对上述患者已经存在一定危险了。对于伴有上述情况的房颤患者，抗凝治疗的强度应该使INR 降低到1.5～2.0 之间，使抗凝效果减弱但不至于消失。对于某些房颤患者，阿司匹林可能是华法林的合适替代物。
其实对于出血来讲，更重要的在于预防，而出血的预防需要医生和患者的密切配合、共同努力，如果我们能做到以下几个方面，我相信大部分出血都能预防：1．医师仔细询问患者病史，全面查体和进行相应的物理检查和实验室检查，寻找和注意引起出血的高危因素；2．患者按要求监测INR，医生根据INR为患者调整用药剂量；3．抗凝治疗最好在抗凝的专业门诊，由专门医生统一治疗、管理和随访病人，例如我们中心就有专门的房颤门诊；4．医护人员为病人提供有关用药和监测的手册，提供出血等不良反应的初步处理意见和病人与负责医护人员的通讯联系。同样，我们中心的也有专业的卢护士来负责房颤抗凝患者随访和指导；5．医生应加强对病人及其家属的宣传教育，提高病人用药的依从性，避免服错药、误服和漏服；6．详细告知病人用药的注意事项，在饮食或环境发生明显变化，生病、服药或停用某种药物、旅行、出现意外伤害等情况下，应及时通知或咨询负责医护人员，并遵医嘱及时就诊和安排诊治；7．教育病人在日常生活中注意避免外伤和其它引起出血的因素，如剃须引起皮肤切口
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