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2016-04-06 06:15 |
共工，又称共工氏，是中国古代神话中的水神，掌控洪水。传说中，共工素来与颛顼不合，发生惊天动地的大战，最后共工失败，后果是，自己愤怒地去撞了不周山。
这可能是历史上最有名的“神仙打架，祸及凡人”的例子。
近日，在全国两会上，两个神仙也在打。
一个神仙是全国人大代表、中国工程院院士、呼吸科专家钟南山，他痛批“支架滥用”；第二天，另一个神仙出场，全国政协委员、心血管专家霍勇表示，中国绝无“心脏支架滥用”现象。
网上有观点认为，我国心脏支架严重滥用，背后是不为人知的利益链条；也有观点指出，在心脏上铸就“钢铁长城”，是挽救心脏病人的有效手段。作为老百姓，看到两个神仙掐来掐去，更加无可适从。再加上网上流传的“心脏支架手术早在国外七、八十年代就被淘汰。用了心脏支架，只能解决暂时的问题，如果血液粘稠造成再度堵塞，比心肌梗死得还快”的言论。该不该做支架，已经成了笼罩在人们心中的雾霾了。更有甚者，已经做了支架的人，看到神仙打架，已经快疯了，有几个病人天天骚扰我，非要我解释清楚，自己该不该做支架？是否其中有猫腻？
急性冠心病做支架无可争议，但多数人没有机会
两个神仙打架，媒体报道医生乱放支架，其后果之一可能是真正能够挽救性命的病人与机会失之交臂。
冠心病实际上分为两个类型，一个叫急性冠心病，主要包括急性心肌梗死和猝死；另一种类型叫慢性冠心病。在初发冠心病时，这两种类型各占到一半，在治疗时侧重点也不一样。
急性冠心病发病急，主要原因是血管急性闭塞，心脏失去了供血，并既有可能发生恶性的心律失常，导致心脏停跳。根据我国的数据，有70%左右的人将死在院前，没有得到救治的机会，也就是猝死了。急性冠心病就是我国这一段时间猝死的名人、高管和医生的主要原因。
传统上，有两种治疗方式，一种是溶栓，一种是急诊做支架。当然，做支架的效果要远远优于溶栓。
对于心脏血管完全闭塞的病人而言，与仅仅应用药物治疗相比，急诊做支架可以让病人的生存就会提高53倍。当然，溶栓也不错，能多提高生存机会36倍。当然，做急诊支架需要的钱较多，建造导管室，做一次至少需要4个人才能完成，而且医生还需要经过严格的培训，所以只有大医院才有条件做这种手术。
英国和瑞典都是发达国家，但两个国家在救治急性心肌梗死病人的生存率有很大差别，在英国的病人30天死亡率要比瑞典高37%。究其原因，就是因为瑞典的急性心肌梗死病人接受急诊支架的比例高出1倍多。英国可能由于全民医保，溶栓治疗的费用更低一些。
我国的情况非常不乐观，据估计，在急性心肌梗死发作时，能够接受急诊支架的病人也就5%左右。
更可怕的是，由于大众对支架不了解或有误解，在院外已死亡70%的病人情况下，剩下的30%幸运儿即使到了医院，在被告知需要做支架时，茫然不知所措！
殊不知，放在全中国的角度看，能够在发病12小时之内到达医院，并且这家医院有开展介入的资质还能做支架，而且还能每周7天、每天24小时开展急诊手术的医院凤毛麟角！
我们在北京做了一项对超过5000名居民的调研表明，有70%的人不知道得了心肌梗死需要做支架或者溶栓。
在信息传播鱼龙混杂、谣言遍地的情况下，而且在医患关系恶劣的情况下，这些病人和家属到了医院，医生需要从新做疾病的教育，交代费用及可能发生的并发症，这都需要面对病人或家属的质疑，需要时间。
做支架能够降低病人的死亡率，结合规范的药物治疗，能从100个心肌梗死病人死亡15个人，降低到死5个人左右，美国最好的医院能降到4个病人的水平。
但这不等于全部都能救活。如果病人或家属不理解，他们也会质疑，为什么我做了这么贵的支架，还有可能会死掉？
我们的数据表明，在北京，医生在给病人做完心电图，到病人家属签字同意做支架，平均需要花费50分钟！这之间就是磨嘴皮的时间，而在欧美国家，仅仅需要5~ 10分钟。当我们将此结果与欧美同行交流时，他们都张大嘴，惊呆了！
能到医院的急性冠心病病人是何其幸运，但同时又是让我们那么扼腕叹息。
我在医院见到的情况是，很多人在家属犹豫不决，在等待其他家属到医院一起签署知情同意时丧失了治疗的时机。
急性心肌梗死的救治，延误一分钟，心肌坏死就多一分，死亡和心力衰竭的可能性增加一成。
不论是欧美的指南，还是我国的指南，都一致推荐，如果临床判断为急性血管闭塞，在12小时内，应尽快做支架或溶栓，这一点没有任何争议！
慢性冠心病首先以药物治疗为主，没有缺血证据可以不做
冠心病的第二个类型是慢性冠心病。这一类型的冠心病与急性心肌梗死有很大的差别。
急性冠心病一发病，在早期就有三分之一至一半左右的病人死亡。而慢性冠心病指虽有心脏血管的狭窄，在活动量大时有胸闷、胸痛等不舒服，但病变相对稳定。
在日常生活中或住院的病人中，这类病人较多。慢性冠心病一年死亡或发生事件的风险比较低，国外文献报道不到2%。
对这部分病人，指南推荐应首先规范的药物治疗，在症状控制不住或影响病人生活质量时，接受支架或搭桥手术治疗。
现在最新的观点是，在慢性冠心病病人中，有一部分人缺血面积大，超过了整个心脏的10%，或者病变位置很危险，比如是左主干等供血范围较大的血管，这些人根据情况做支架或搭桥是有益处的。
目前有关支架的争议主要集中在慢性冠心病领域。我国一些医生，将一些病变不重的病人做了支架；或者，有些病人虽然有病变，但医生没有评价这个病变是否与症状有关系，就贸然放了支架，但做完以后，病人还有症状，查来查去，发现是别的原因引发的症状。这样就导致了纠纷。
还有些病人迷信支架，本来病变不重，但就是认为自己的不舒服就是这个原因，积极要求医生做支架。
另外，现在中国的冠脉CT开展的越来越多，发现了越来越多的冠脉狭窄。其实，有相当一部分人虽然有问题，但由于多种原因，这种病变没有导致心脏缺血，一方面冠脉CT有高估病变严重程度的倾向，另一方面也比较稳定，不需要做支架。这些病人如果有危险因素，可以使用一些药物预防病变进展就可以了。
但问题是，有很多冠脉CT检查出的有问题、但本身没有症状的病人也被推荐做支架，这是不合理的。
我在门诊上，有大量的外地病人拿着冠脉CT结果来找我，让我判断是否需要做支架。并且也发现了一些其他医院推荐做支架，但根据实际情况，不需要做的病人
对这部分病人的处理，应当首先判断病人是否是高危情况，并检查有无缺血的证据。
没有缺血证据，不需处理，或针对危险因素，如高血压、高脂血症、戒烟等处理；有缺血，但范围较小，可以处方抗缺血药物、他汀和阿司匹林等药物；大面积缺血、药物治疗不能控制症状或高危的病人建议做支架或搭桥治疗。
神仙打架的本质
实际上，中国做支架的问题是，该做的做不上，有些有过度治疗的嫌疑。
为什么我说的是“有嫌疑”？因为我们没有证据，即使我在门诊确实看到了一些不该做但被推荐做的病人。但这些病人，是因为个别某个医生水平不够，认识有问题，还是普遍的原因？如果存在这个问题，是这一家医院有，还是普遍的现象？如果确实存在，我们如何证实？
我认为，上述二位神仙打架的本质是中国对行业发展缺乏监管导致的后果。
中国一年做了超过45万个病人，使用支架约68万个。但这么多病人，哪个是合理的？哪个不合理？我们没有数据。
在以前，美国也存在这样或那样的问题。美国的解决方案是实施全国范围的介入治疗的注册登记，几乎所有医院都参加，收集关键的信息，比如为什么做支架、做了几个、做完之后病人怎样，对于有很多血管都有问题的病人，为什么不做搭桥，而放了支架等等。
美国同时又制订了一个适宜性标准，在全国推行。美国用这个标准去衡量了登记的数据。
结果发现，越大的医院越规矩，越小的医院放支架不合理的情况越多。急性冠心病的支架基本（99%）没有问题，而慢性冠心病12%毫无必要，38%疗效不确切。这样就找到了问题的根源。
由于做支架的水平不一样，美国小医院做支架的死亡率高一些，其死亡率是大医院的1.3倍。根据这个情况推断，如果不让小医院做支架，都把病人转到大医院去做的话，可以减少300例病人死亡。
但是，如果消除不合理的支架置入，则可以挽救700～1700例病人的死亡。
中国幅员辽阔，不让小医院或偏远的医院开展介入工作，都转诊到大医院是不现实的。更主要的是，对于急性心肌梗死，急诊介入有良好的疗效，这些患者不可能，也没有时间都转到大城市和大医院。良好的手段不能只有大医院、大城市的居民能够享受。美国的经验则表明，有序而规范的开展介入治疗是有办法的。
美国指南规定，所有医院必须参加全国范围或地区范围的介入治疗登记，才有资格评价医疗质量，否则你暗箱操作，怎么知道你的水平？
至于放几个支架，根本就不在美国这个标准讨论的范围之内，病重的病人不能承受搭桥手术或一些地区没有开展搭桥手术，非要限制一次放支架的数量，是不合理的。医院采取的可能的办法是，这次放两个，下次再放2个，花费岂不是更高？
中国支架的两难悖论和中国医生的悲哀
中国的支架存在两难悖论：由于中国有心血管危险因素的人群巨大，急性心梗的病人肯定会越来越多，过去10年中，中国急性心梗已经翻了两番，需要做支架的病人应该还会更多，但由于健康教育不够，真正能从支架或溶栓治疗中获益的急性病人没有机会。同时，由于老龄化，动脉粥样硬化的人群也越来越多，慢性冠心病的病人也将井喷。换句话说，该做的没机会，有机会做的不一定合理。
至于说支架的利益链条，这也是弱爆了的话题。医生愿意放支架，肯定是好处比单纯用药多。但是，做支架也是不容易的，又要穿着20多斤的铅衣，又要冒着吃射线得癌症的风险，经常加班加点，半夜来了急诊还得爬起来去做。如果做支架不挣钱，还损失自己的身体，这事儿让谁干？
政策设计从来就是一个系统过程。上海黄浦江上漂来死猪，不是因为大家黑心，而是死猪处理成本高，公安局抓捕了倒卖死猪的商人，死猪没法处理，所以都扔江里面去了。大家都说药品便宜，就降价，结果厂家觉得不赚钱，就不生产了，或者厂家倒闭，结果该用药的反而没药可用了。或者没办法，只好用国外更贵的药。
占到一个国家的层面，需要兼顾的利益有很多。病人利益至上，这没有问题。但也要考虑医生和企业的利益。
对病人而言，当然是看病不要钱，来了就能看，找最好的专家。但企业不愿意生产，医生的人力不足，或对自己的健康有损害，不愿意干，这种想法一时可以，但不能长久。
台湾的全民健保当然好，但医生护士不够，结果有些医院变成“血汗医院”，也留下了诟病。
美国在推行“全民医保”的过程中，遭到了美国医学会的强烈反对，甚至发起了“咖啡杯行动”，鼓动亲朋好友及社会各界给国会议员写信，反对全民医疗保险及其他医疗改革主张。因此，包括克林顿总统在内的几任总统都不能成功。全民医保好吗？我们说当然好，但医生数量不够，质量不够高，后果不可预期，甚至可能适得其反。
支架问题之所以引起这么多的人关注，原因自然很多，自然有真知灼见，也不排除有意识形态的偏见和利益集团的摇旗呐喊，当然还有不明真相瞎凑热闹的人。
但我认为，更重要的原因恐怕在于，医疗群体作为医疗服务的提供者，其利益被严重忽视：看一个病人几元钱，打一次针几毛钱，不得已，和开大处方一样，去冒着牺牲自己的健康的危险，没有光明正大的去赚取了本该属于自己应得的智力和体力上的劳动所得，这无疑是中国医生的悲哀。
神仙打架，凡人不可迷糊
总之，两个神仙打架，凡人且不可迷糊。必备的知识还是要了解的。神仙打架，背后实际上还是医疗投入不足，行业缺乏监管，没有国家层面的数据支撑，媒体摇旗呐喊瞎忽悠，骗子招摇撞骗让老百姓借机买假药，等等一系列社会生态的海市蜃楼。
不过好消息也有，国家心血管病中心已经基本制订完成中国的血管重建的适宜性标准。现在面临的问题是，还需要从国家层面加强注册登记，找到不合理使用支架的程度、原因，并加以改正。
中国的医疗行业实际上和食品安全是一样的，要做到群众认可，社会满意，需要标准，也需要数据。
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