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2016-03-27 06:28 |
冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是一种耳熟能详的疾病，相信绝大多数患者朋友们都听说过。但是对于冠心病究竟是怎样的一种疾病，大家可能并不清楚。冠心病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。欧洲心脏病学会2014年会发表的一项波兰研究表明，每5例门诊就医的稳定型冠心病患者就有1例心房颤动（房颤），其中高龄、有较长冠心病病史和并发心力衰竭者房颤患病率加倍，由此可以看出，冠心病与房颤的发生密切相关。
一、什么是冠心病？
冠心病的概念前文已述，其中冠状动脉、动脉粥样硬化的概念可能大家不是特别了解。冠状动脉即供应心脏的血管，“趴在”心脏表面，来源于升主动脉，分为左右两支，分别为左主干，右冠状动脉。左主干又分为前降支和左回旋支。这4支血管即为冠状动脉的主要血管。如下图所示：
动脉粥样硬化为多因素共同作用的结果，包括平滑肌细胞、巨噬细胞、胆固醇等，最终致动脉内膜形成斑块，严重时可形成狭窄。动脉粥样硬化的危险因素包括血脂异常（主要是LDL升高）、高血压、糖尿病、吸烟、遗传因素、体力活动减少等。动脉粥样硬化示意图如下：
正常情况下，心脏需氧和冠状动脉的供氧两者保持着动态平衡，当冠状动脉管腔狭窄达50%-75%之间时，安静时尚能代偿，而运动、心动过速、情绪激动等造成心肌需氧量增加时，狭窄的冠状动脉不能提供足够的血液给心脏，这时患者就会出现胸前区疼痛，一般停止运动等造成心肌耗氧量增加的活动后，症状即缓解，这就是通常所说的“心绞痛”。
另一些情况下，由于粥样硬化的斑块破裂引起血小板聚集及不同程度的血栓形成，使心肌氧供明显减少，此时虽然患者没有活动，但心肌仍严重缺氧，即出现临床所说的“急性冠脉综合征”，其中最严重的情况为急性心肌梗死，一旦出现，对30%左右的 患者是致命的。
二. 房颤合并冠心病
冠心病患者长期心肌缺血，对心房产生影响并至心房扩大，心房内结构发生变化，在房颤患者中，约1/3患者合并冠心病。流行病学数据显示，房颤会对冠心病的预后造成严重不良影响，有研究显示经过4年随访，房颤患者的主要复合终点（包括全因死亡率、心肌梗死、卒中和出血）风险均明显高于非房颤患者。
房颤合并冠心病患者，需先将冠脉情况明确诊断并进行相应处理，进而进行房颤的治疗。冠心病的诊断可根据患者的症状、心电图、血液心肌酶学检查、运动平板试验、冠脉造影等明确诊断，其中冠脉造影为冠心病诊断的“金标准”，如果冠状动脉3支主要血管经造影检查狭窄程度大于75%，则需考虑进行冠状动脉血运重建治疗，包括经皮冠状动脉介入术（PCI，即冠脉支架）、冠状动脉旁路移植术（冠脉搭桥）。在整个过程中，冠心病的二级预防治疗需贯穿始终，即ABCDE，A. 阿司匹林和ACEI，B. β受体阻滞剂和控制血压，C.控制胆固醇和戒烟，D.控制饮食和糖尿病，E. 健康教育和运动。冠脉情况稳定后，即可考虑行房颤射频消融术根治房颤。
三、房颤合并冠心病抗栓策略
70%-80%的房颤患者有指征长期服用华法林，其中有20%-30%的患者合并冠心病；如置入了支架，需要口服阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗，加上华法林，三联的抗栓药物需要怎样服用呢？希望通过此篇文章，可以为患者朋友们解答此疑问。
房颤患者冠脉支架术后短期内华法林、阿司匹林（75-100mg）、氯吡格雷（75mg）联合应用其安全性是可以接受的；对植入金属裸支架患者三药联用至少1个月，植入西罗莫司支架患者要联合应用至少3个月，紫杉醇支架联合应用至少6个月，对于房颤伴冠心病需要接受冠脉支架治疗的患者，应尽量避免应用药物洗脱支架，减少三联抗栓治疗的疗程；华法林联合一种抗血小板药物（氯吡格雷或阿司匹林，若服用阿司匹林，需联合应用抑酸药物）治疗至1年，1年以后若无冠状动脉事件可长期单用华法林治疗；联合抗栓治疗过程中应增加INR检测频度，同时适当降低INR的目标范围（1.8-2.5）。 |
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