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wcg112233 2016-02-23 06:31


       抗凝治疗对于心房颤动(房颤)非常重要。前面曾经提到,CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者都推荐抗凝治疗,而华法林是目前临床应用最为广泛的口服抗凝药,也是长期抗凝治疗的基础。该药已经有60余年的历史了,通过作用于维生素K依赖性的凝血因子而发挥作用,可以使房颤患者的脑卒中风险降低64%,可以说是心血管医师和房颤患者的“好朋友”。但由于这位“朋友”的一些特性,使其有时候看起来似乎不太“友善”,甚至成了“敌人”。的确,服用华法林有一些特殊要求,但只要了解了以下这些注意事项并按医嘱服用,华法林对房颤患者还是非常有益的。
  首先,华法林最突出的特点就是服用期间需要定期抽血化验。这是因为华法林体内代谢个体差异较大,还会受到多种因素影响,所以究竟用多大剂量合适人与人之间并不相同,甚至同一患者在不同时期也不一样。华法林是抗凝药,服用时会部分抑制凝血功能,通俗讲,就是让血液与不吃药的人相比“不那么容易凝了”。剂量不足达不到效果,而过量又可能产生出血风险。所以需要通过抽血化验反映凝血功能的指标来决定药物的剂量。对于华法林,我们关注的指标是国际标准化比值(INR)(正常值是0.8~1.2),用药期间应使其轻度升高,维持在2~3的范围内(对于部分患者国内也有专家提倡1.8~2.5,但缺少证据支持)。这样既能达到抗凝效果,出血风险又不会很高,即“有效且安全”。若INR<2,即抗凝不足,药物需要加量;反之,若INR>3,出血风险升高,则需要减量。因此,用药期间定期监测INR十分重要,千万不要因为怕麻烦而忽略。此外,华法林代谢也比较慢,通常连续服药4~5天后起效,停药后5~7天作用才能消失。因此,用药初期抽血化验的次数要多一些,3~5天1次,直到INR上升并稳定在要求范围后,可以逐步延长至每4周监测1次。
  其次,华法林在体内的代谢受到多种食物、药物,甚至是身体状况的影响。可能增强华法林效果的药物主要有阿司匹林、奎尼丁(抗心律失常药)、吲哚美辛(退热镇痛药)、对乙酰氨基酚(退热镇痛药)、某些抗生素、西米替丁(抑制胃酸药)、水合氯醛等;减弱华法林作用的药物包括苯妥英钠(抗癫痫药)、巴比妥类(抗癫痫药)、雌激素、利福平(抗结核药)、维生素K、螺内酯(利尿剂)等。另外,一些中药成分也会对华法林的代谢产生影响,如丹参、人参、当归、银杏等。而影响华法林作用的食物(富含维生素K可降低INR)有猪肝、胡萝卜、菜花、大蒜、生姜、绿叶蔬菜(菠菜、油菜、生菜、圆白菜)、柚子、橘子等。发热、肿瘤等疾病也可以增强华法林的效果。那是否就是说,上述药物或食物在用药期间就都不能吃了呢?并不绝对。影响华法林作用的食物成分很多,若严格限制,甚至可能造成营养失衡。只要规律膳食,每天合理搭配各种食物成分,使蔬菜、水果及肉类的比例相对稳定,一般不会引起INR的较大波动。每天规律服用的药物对华法林的影响也相对恒定,只要定期监测即可。当然,如果不是必须的药物,还是建议不要同期服用。特别要注意的情况是因突发情况而发生用药的变化,如感染发热时短期应用抗生素、关节痛短期服用镇痛药等,由于这种影响是短期的,故需要密切监测INR变化直至停用有影响的药物或INR稳定。
  再次,因为华法林具有抗凝作用,用药期间应尽量避免外伤。若出现意外磕碰,要注意有无瘀斑或血肿,有时甚至数天后才出现,若血肿或瘀斑较大或进行性增大,需要及时就诊。此外,用药期间还要注意有无新出现的出血或原有出血明显加重的情况,如牙龈出血、鼻出血、全身皮肤不明原因的出血点、黑便等,因为这可能是更严重出血的预警表现,一旦出现需要及时到医院就诊。
  最后,华法林也有禁忌证,比如手术前后(需要改为低分子肝素注射过渡)、严重肝肾功能损害、高血压未控制(血压≥160/100mmHg)、出血性疾病、胃或十二指肠溃疡活动期、妊娠等。具有上述情况的患者就不要,至少是在上述情况消除之前不要服用华法林了。
  华法林就像一柄双刃剑,一方面为我们带来预防脑卒中的获益,另一方面又增加潜在出血风险。但只要用药合理,天平就是倾向于获益方面的,华法林就会成为我们的“朋友”。


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