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huozm32831 2015-11-03 10:34


 
  高级别动脉瘤是指Hunt-Hess分级Ⅳ-Ⅴ级的动脉瘤,占动脉瘤的20%~30%。1956年,Botterell将动脉瘤的病人按出血后病情轻重分为五级:
  

  Ⅰ级:出血少,意识清醒,无神经功能障碍。
  Ⅱ级:出血少,意识清醒,轻度神经系统功能障碍,如动肢神经瘫痪、颈项强直等。
  Ⅲa级:出血中等,嗜睡或模糊,颈项强直,有或无神经系统功能障碍。
  Ⅲb级:出血中等或量多,有明显神经系统功能障碍,并呈进行性加重。
  Ⅳ级:老年患者,出血量少,神经系统功能障碍较轻,但有严重的血管疾病。
  Ⅴ级:垂危病人,有中枢神经系统衰竭或去大脑强直表现。
  美国动脉瘤协作研究组稍加修改提出如下标准:
  Ⅰ级:无症状:在末次出血后完全恢复。
  Ⅱ级:轻度:神志清楚,有头痛,无重要神经功能障碍。
  Ⅲ级:中度:①昏睡,有头痛和颈项强直,无大脑半球功能障碍;②清醒,出血后基本恢复,遗有大脑半球功能障碍。
  Ⅳ级:重度:①神志不清,但无重要神经功能障碍;②昏睡或反应迟钝,有大脑半球功能障碍(如偏瘫、失语、精神症状)。
  Ⅴ级:去皮质强直,对刺激反应消失。
  

  高级别动脉瘤病情凶险,进展快,病死率高达60%~90%。Yasargil等认为高级别动脉瘤早期因弥漫性脑肿胀、手术及麻醉难度高等,不主张早期手术。但高级别动脉瘤早期再出血及血管痉挛的比率高,常常导致患者预后不佳甚至死亡。高级别动脉瘤的治疗在临床上一直存在较多的争议,传统观点认为高级别动脉瘤病情危重,急性期出血可能尚未停止,颅高压以及弥漫性脑肿胀的存在,使手术风险高,多采取保守治疗,待病情好转后再行手术。近来学者发现保守治疗或延期手术并不能改善患者预后,甚至很多患者在等待手术时机的过程中因血管痉挛、动脉瘤再次破裂而死亡。因此,越来越多的学者主张积极手术治疗。
  

  动脉瘤的手术治疗主要有手术夹闭和介入栓塞两种方式,至于选择何种方案目前尚无一致意见。ISAT试验前期结果提示,短期随访介入治疗对患者的残死相对和绝对危险明显比手术组低,其原因可能有:(1)介入术前准备时间短,可为病人赢得时间,减少动脉瘤再破裂风险;(2)手术时间短,无需开颅,对脑组织损伤小;
  

  (3)术后并发症少,肺部感染、癫痫发生率低;(4)部分生命体征不稳定患者无法手术治疗仍然可选择介入治疗。但最近国内研究提示手术或介入治疗对患者预后的改善没有差异,但对于合并颅内血肿及颅高压的患者,手术优于介入,其优势在于:不仅可以夹闭动脉瘤而且可以清除血肿,从而降低血管痉挛的发生;术后去骨瓣减压可以缓解颅高压,有效降低脑梗塞发生。
  

  关于手术时机的选择也存在争议,近年来较多学者认为早期手术治疗能改善患者的预后,主张对于高级别动脉瘤一旦诊断明确,无论采取何种治疗方式都应积极早期治疗。
  

  是否所有高级别动脉瘤患者早期积极治疗均有意义?对此不同学者见解不同,一些学者认为Hunt-HessⅤ级的患者处于濒死状态,急诊手术可能加速死亡,因此主张保守治疗,待病情稳定,Hunt-Hess积分升至Ⅲ级或以上时再行介入或夹闭手术。认为Ⅴ级动脉瘤虽然术后预后不佳,但仍有救治希望,合并颅内血肿或脑疝形成者优先考虑手术治疗。
  

  文献报道夹闭动脉瘤前行脑室外引流会增加动脉瘤再次破裂的风险。脑室外引流可能主要有以下几方面的作用:(1)血性脑脊液的引流减少了血管痉挛的发生(2)通过脑脊液的释放较好地降低了颅内压;(3)通过引流管注入尿激酶加速了脑室内出血的廓清,尤其对于脑室铸型患者疗效显著;(4)降低脑积水的发生等。
  

  总之,高级别动脉瘤治疗棘手、预后不良率高,但早期积极救治,仍可能改善其预后。
  



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