| 灯下无踪 |
2015-10-14 10:43 |
骨质疏松已成为影响 SLE 患者生活质量的主要问题之一。SLE 患者中腰椎骨骨质疏松占 15% , 股骨头骨质疏松占 23%。上述病例是 SLE骨质疏松、骨坏死的典型病例。了解这类患者骨质疏松的发生原因及特点，有助于医师合理、有针对性地制定进一步治疗方案。
SLE 患者本身的危险因素
SLE 患者的骨丢失是一个多因素, 包括传统危险因素以及与 SLE相关的因素共同作用的过程。传统的危险因素包括女性、年龄增加、骨质疏松致骨折的家族史、早绝经、体重 <58 kg、钙和维生素 D摄入不足、不良生活方式（包括吸烟、饮酒、少运动）等。与 SLE 相关的因素包括炎症和药物，其中 SLE 的炎症活动是骨质疏松的最主要原因。
细胞因子的作用 活动期 SLE 患者体内致炎细胞因子，如肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素（IL）-1、IL-6 的水平较稳定期 SLE患者及正常人的明显升高。TNF-α、IL-1 可抑制破骨细胞的凋亡，TNF-α还增加破骨细胞前体细胞分化为成熟的破骨细胞；同时，TNF-α促进IL-6 的分泌, 而 IL-6 促进破骨细胞祖细胞的增殖。
小血栓形成 在抗心磷脂综合征和抗心磷脂抗体阳性 SLE 患者,特别是以往有血栓形成史的患者中, 骨血循环中微血栓的形成可能是导致骨质疏松的重要原因。SLE血管炎，微血管痉挛以及局部炎症细胞的浸润产生白细胞栓子, 都可以导致微循环障碍，导致骨形成不良，甚至骨质疏松。
活性维生素 D3 水平低下 由于避光和肾脏损害所导致的 1α羟化酶不足，体内活性维生素 D3 水平低下，导致继发甲状旁腺功能亢进，融骨增加。性激素的改变 SLE 女性患者血浆中雄激素的水平低。雄激素在抑制骨吸收, 促进骨形成方面起到重要作用。睾酮可增加血清胰岛素样生长因子 -1(IGF-1) 和降低 TNF-α浓度, 而 IGF-1 可以促进成骨，增加骨密度。
糖皮质激素可导致骨质疏松
用于治疗 SLE 炎症活动的糖皮质激素（GC）和免疫抑制剂可控制患者病情，减少狼疮患者骨丢失，改善骨密度，减少骨折和骨坏死的危险。然而 GC 所致的骨质疏松很常见，主要发生于 GC 使用早期，特别是开始应用的头 6 个月中，可能与 GC 的使用时间和累积剂量有关。GC可以减少抑凋亡基因 Bcl-2 的表达 ，抑制成骨细胞生产，促进成骨细胞凋亡；可以减少护骨素 (OPG) 生成, 而 OPG可抑制破骨作用，从而促进骨吸收；GC 还可影响钙和维生素 D 的代谢，引起继发性甲状旁腺功能亢进。除了 GC 外，还有报告指出 CTX 和环孢素 A 等免疫抑制剂也有可能导致骨质疏松。
SLE 患者骨质疏松的早期诊断
本例 SLE 患者最初没有做骨质疏松的相关检查，可能入院时就存在骨质疏松，而后来的骨坏死是疾病本身和药物共同的结果, 可见早期发现 SLE 患者的骨质疏松非常重要。一般说来，为了早期发现 SLE 患者骨质疏松，对于绝经后的女性患者、以前有过脆性骨折的病人、年龄≥60 岁有骨质疏松危险因素者及年龄≥65 岁无骨质疏东危险因素的病人均应常规接受 BMD 测定；对于绝经前的女性患者，如疾病明显活动也应该检测 BMD。
一般骨质疏松的诊断有赖于 BMD 的测定，辅助以血 ALP、尿钙水平等实验室检查，但后者均乏特异性。在 BMD测定中，目前各大医院均主要采用双能 X 线吸收（DXA）骨密度仪，但 SLE 炎症和 GC 诱导的骨质疏松以松质骨的改变为主，而 DXA反映的是骨松质与骨皮质的整体密度，不利于此类患者骨质疏松的早期诊断。建议使用双能CT，可以分别测定松质骨与皮质骨的密度。但该检查的价格昂贵且病人 X 射线暴露剂量大，因此其临床应用受到限制。
SLE 患者骨质疏松的治疗原则
首先必须控制狼疮活动，合理应用糖皮质激素，辅以免疫抑制剂、抗凝剂等其他方法尽快控制病情。所有文献均推荐使用钙和维生素 D, 对于使用 GC 的患者，从治疗一开始即应服用钙和维生素 D。狼疮病人以补充活性维生素 D3为宜，主要品种有骨化三醇 [1,25-(OH)2 D3] 与阿法骨化醇 [1-(OH)D3]，推荐维生素 D 剂量为 800 IU/d,即阿法骨化醇 1 μg/d 或骨化三醇 0.5 μg/d，使血 25-(OH)D3>25 ng/ml。SLE病人补钙目前尚无统一规定。有随机试验证实钙 800-1000 mg/d 联合活性维生素 D 可有效防止口服 GC 的 SLE患者的骨丢失。钙必须和维生素 D 联用对 SLE 患者才有效。有文章还推荐 1 日分 2 次服用比 1 次服用效果更好。SLE 病人如有 BMD 减低或骨吸收增加的证据，应考虑使用双膦酸盐，但不适用于准备妊娠的妇女。降钙素可用于治疗骨质疏松引起的骨折，但对预防骨质疏松无效。
绝经后妇女的 SLE，如有 BMD 降低，或绝经前有骨折的 SLE，可使用甲状旁腺激素。对于股骨头坏死，目前为止尚无非常有效的治疗方案。回顾分析显示，股骨头坏死的面积与预后相关。股骨头坏死面积 <30% 将有可能不再进展。双膦酸盐有可能减少股骨头坏死面积。早期股骨头坏死可进行多种外科保守性治疗，包括减压术、骨移植或点刺激疗法等。 |
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