感染性心内膜炎的外科治疗
　　
　　感染性心内膜炎（IE）是指由细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。瓣膜为最常受累部位，但感染可发生在室间隔缺损部位、腱索和心壁内膜。而动静脉瘘、动脉瘘（如动脉导管未闭）或主动脉狭窄处的感染虽属于动脉内膜炎，但临床与病理均类似于感染性心内膜炎。
　　

　　近年来由于抗生素的广泛应用及以及有创性检查的广泛开展，先天性心脏病合并感染性心内膜炎病例数显著增多。
　　根据临床表现和辅助检查综合判断确诊。感染性心内膜炎诊断依据：具有发热、白细胞显著增高、皮肤出血点、脾大等某些临床表现伴下列一项者：①血培养阳性；②超声心动图检查；③术中发现赘生物。绝大数病人入院前已经过抗炎治疗。
　　

　　治疗原则：病人术前均行3次以上血培养，术中赘生物全部细菌培养。手术均在中度低温体外循环、心脏停跳下进行。心肌保护采用温血诱导，术中间断冷血补充灌注，终末温血复苏方法。手术首先纠正基础原发心脏畸形，包括主动脉瓣下狭窄剔除、室间隔缺损修补、动脉导管结扎等，然后根据病变累及范围行瓣膜置换或成形术。手术时均仔细清除赘生物和炎性破坏病变组织，然后应用10％碘伏涂擦患处，再应用敏感抗生素溶液浸泡人工瓣膜。术后大剂量敏感抗生素应用4周～8周。
　　

　　目前治疗显示病人中，主动脉瓣感染大约为50％左右，二尖瓣感染占25％左右，双瓣感染几率为15％左右；术中赘生物血培养阳性率仅为10％-15%，术前血培养及术中赘生物细菌培养总阳性率20％-25%。感染细菌主要以链球菌为主，其次为葡萄球菌。这些菌种对万古霉素＋阿米卡星的总体敏感率为100％。
　　

　　手术包括瓣膜成形、瓣膜置换。治疗效果非常满意。
　　近年来，感染性心内膜炎的发病率逐年升高。且基础病因中风湿性心脏病的所占比例逐渐下降，而先天性心脏病比例却逐年增加，可能与抗生素的非正规应用、细菌耐药性增强以及有创性检查的广泛开展有关。由于抗生素的广泛使用，感染性心内膜炎患者的临床表现多不典型，血培养的阳性率不高，给早期诊断和治疗带来困难，但血培养阴性并不能排除本病，心脏彩超对感染性心内膜炎的诊治有重要意义。即使术前检查血培养阳性率不足20％，术中赘生物血培养阳性率不足15％，但术前心脏超声检查阳性率高达85以上％。所以，凡有先天性心脏病，并出现不明原因发热持续2周以上，伴白细胞明显升高，均应高度怀疑合并感染性心内膜炎。
　　

　　关于手术时机的选择，应视心功能变化的状态，而应用抗生素治疗时间只能作为一个参考因素。我们认为一旦合并感染性心内膜炎的诊断确定，特别是出现中度以上的瓣膜返流，为避免心功能的进一步恶化以及IE相关并发症的发生，应尽早决定手术治疗，而不必等待长时间的抗炎治疗。只有在原发病消除、感染灶彻底清除后，抗炎治疗才更为有效。超声心动图显示主动脉瓣和/或二尖瓣赘生物伴严重关闭不全，即使感染控制不佳也考虑施行急诊手术，彻底切除感染瓣膜，行瓣膜替换手术，术后继续应用抗生素治疗3个月，均治愈。