前列腺癌作为男性泌尿生殖系统中常见的恶性肿瘤，其发病率近年来呈显著上升趋势，严重威胁着男性的健康与生命质量。在前列腺癌的病程发展中，多重耐药转移性激素抵抗性前列腺癌是极为棘手的阶段。当病情进展至此，意味着癌细胞对常规的激素治疗产生了抵抗，这极大地增加了治疗的难度和复杂性。本文通过1例真实的临床病例，与大家分享治疗的过程与进一步治疗方案的制定。
一、患者基本情况
患者65岁，因“排尿困难、骨痛1个月”就诊。直肠指诊发现前列腺质地坚硬，表面不光滑；血清PSA检测结果为120ng/ml（正常是小于4ng/ml），显著高于正常范围；MRI显示前列腺占位，且侵犯精囊；全身骨扫描提示多处骨转移，包括腰椎、骨盆、肋骨等部位。穿刺活检病理确诊为前列腺癌，Gleason评分8分（4+4）。
二、患者治疗过程
1、2022年5月
刚发现前列腺癌伴多发骨转移，治疗方案：戈舍瑞林+比卡鲁胺联合治疗，经过治疗后查PSA最低降到2ng/ml以下。
2、2023年6月
患者出现去势抵抗，调整治疗方案，将比卡鲁胺换成阿比特龙。
3、2024年5月
出现PSA值上升，至55ng/ml，做MRI显示胸椎、肋骨等转移灶增多，开始口服恩杂鲁胺（医生当时是建议患者化疗，患者拒绝，选择口服恩杂鲁胺试一下）。服用3个月后，PSA不降反升，治疗没有效果。
4、2024年8月
开始进行多西他赛化疗，自诉骨痛减轻，第三次化疗后复查PSA：18ng/ml↓，第四次化疗后复查PSA：27ng/ml↑，第五次化疗后复查PSA：37ng/ml↑。
复查影像学检查与3个月前无明显的变化，转移灶未见明显增大。患者自诉最近一周双侧髋骨疼痛较前加重。
三、治疗方案
这个患者最开始用戈舍瑞林+比卡鲁胺进行联合治疗，PSA最低降到2ng/ml以下，没有降到最理想的值0.06ng/ml以下，说明效果不是很好，后来用了阿比特龙和恩杂鲁胺，PSA没有下降，效果也不是很好。
改用多西他赛化疗之后，PSA有下降到18ng/ml，虽然后来又有所升高，但影像学检查转移灶较之前没有明显变化。说明化疗暂时可以控制住病情，只是不能完全控制住，所以可以继续进行化疗。
1、维持方案：化疗+ADT（雄激素剥夺治疗）+地舒单抗（骨保护剂）。
2、做基因检测，看是否有DNA损伤修复相关基因及HRR基因突变，如果有，可口服PARPi（奥拉帕利）治疗，这个药物已经进入医保。
3、做PSMA PET/CT，如果骨转移灶明显，没有内脏转移和淋巴结转移，可以用镭-223核素治疗，治疗一年费用大概20万，这个是自费的。
4、靶向PSMA的放射性配体疗法（177Lu-PSMA-617），是治疗mCRPC（转移性激素抵抗性前列腺癌）的靶向放射配体疗法，和镭-223核素治疗类似，但是比镭-223能更精准的杀死肿瘤细胞，因为是PSMA标记的。治疗一年费用大概20-30万，自费。
以上治疗方案中，维持治疗方案是常用的治疗方式，口服PARPi、镭-223核素治疗和镥-177核素治疗都属于新型的治疗方式，但最后两种治疗方式，需要患者有一定的经济实力。
总结：
在临床治疗中，要注重患者的个体差异，在制定治疗方案前需充分评估患者的年龄、身体状况、肿瘤特点、经济情况、患者和家属的诉求等，综合制定个性化、合理的治疗方案，同时加强对治疗不良反应的监测和管理，提高患者的治疗耐受性和依从性 ，来达到一个理想的治疗效果，使患者从现有治疗中获得理想的生存获益和生活质量的改善。
