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[妇幼专题]宫内膜癌与宫肌瘤 [21P] [复制链接]

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  据统计人群中子宫肌瘤的发生率在10~30%左右,但是并非所有人的子宫肌瘤都是需要手术处理的,正确认识子宫肌瘤,避免过度治疗。本文希望可以转给你周围的朋友,减少误区。
  1. 子宫肌瘤的病因:
  目前对子宫肌瘤的病因了解仍然是比较肤浅,局部激素的失调也许是部分的病因,但是了解不深入。但是可以明确的是,子宫肌瘤是一个激素依赖性的疾病,通常情况下,如果绝经,子宫肌瘤也会随着激素水平的下降而萎缩。
  2. 子宫肌瘤的手术方法
  若是考虑行子宫肌瘤剔除术,可以开腹进行,腹腔镜进行,通过宫腔镜进行或通过阴式手术进行。开腹手术是传统的手术方式,通常情况下是在下腹部做一个10cm左右(具体取决于肌瘤的部位和大小),该术式几乎适合于全部的子宫肌瘤,但是手术相对来说创伤较大,恢复得慢些。腹腔镜技术是近20年来逐渐流行的一种手术方式,它是通过的腹壁上打上3-4个直径0.5~2cm的切口,通过手术器械把子宫肌瘤切除的一种手术方法,由于腹壁手术疤痕小,术后恢复快,因此得到了患者的欢迎。有人会问,肌瘤这么大,怎么取出来了啊?不用担心,现在有一种器械叫肌瘤粉碎器,可以将子宫肌瘤粉碎后从小孔中取出。腹腔镜手术由于手术后疼痛轻,恢复快,因此已经成为目前子宫肌瘤治疗的一种主要的治疗方式,得到了患者的欢迎。但是该手术对医师的手术技术以及医院的设备要求较高,因此不是每家医院都可以开展此手术。也并非所有的子宫肌瘤剔除都是可以通过腹腔镜进行,那么什么样的肌瘤适合于腹腔镜手术呢?这个和医生的经验和医院的条件非常有关系,如果肌瘤太多,由于腹腔镜手术缺少触觉,因此,对于小的肌瘤就不能触及到,因此有可能造成遗漏或由于肌瘤过多,手术困难。因此目前,个人认为,如果术前超声提示肌瘤要是超过了5个,那么就不要非得坚持腹腔镜手术。另外如果肌瘤太大,譬如超过了10cm,那么手术时候出血多,缝合困难,也不考虑首选腹腔镜手术,应考虑开腹手术比较合适。如果有患者肌瘤大于10cm,又想要坚持腹腔镜手术,术前也可考虑应用一些药物来缩小肌瘤的体积以获得腹腔镜手术的肌瘤,但是费用昂贵(每支GnRH-a针剂费用在2000元左右,需要用1-2支)。宫腔镜手术主要是适合于位于子宫腔内部的肌瘤,宫腔镜下切除肌瘤需要特殊的设备,也需要手术医师的技术,因此也是医院和医师依赖性的手术,通常适用于凸向宫腔内的粘膜下肌瘤(0~3型肌瘤),宫腔镜手术是从阴 道内进入子宫腔内进行手术的,没有疤痕,恢复得也比较快,只是需要掌握相应的适应症;阴式手术有两种含义,一种是对于某些粘膜下肌瘤,若是肌瘤完全从子宫腔内脱出到阴 道内,从阴 道途径可完整摘除,另外一种阴式肌瘤剔除术是指位于子宫外凸的肌瘤,从后穹隆的阴 道壁切入腹腔所进行的阴式手术,这一种手术方式对医师的手术技巧要求较高,此外由于肌瘤从后穹隆切入,对肌瘤的大小、个数以及肌瘤的部位也有特殊的要求,一般而言,适合于肌瘤直径在7cm,个数不超过2个,肌瘤比较靠近下面。若是患者适合于阴式手术,那么手术后疼痛较轻(阴 道内没有敏感的疼痛神经因此疼痛较为轻微),但是相对而言,由于阴 道是有菌的环境,因此术后发生感染的风险略高。

图1. 开腹子宫肌瘤剔除术示意图

图2. 腹腔镜子宫肌瘤剔除术示意图

图3. 宫腔镜子宫肌瘤剔除术示意图

图4. 经阴 道子宫肌瘤剔除术
  3. 什么情况下应该要处理肌瘤?
  得了子宫肌瘤不是每一个人都是需要手术的,根据研究的结果,人群中女性有10%的人患有子宫肌瘤,到了快绝经的人群,大概有30%的女性体检可以发现有子宫肌瘤存在,但是大多数是没有症状的,另外一个特点就是子宫肌瘤是一个激素依赖性的疾病,随着绝经以后雌激素的下降,肌瘤在绝经以后会发生萎缩。那什么样的肌瘤需要手术处理呢?首先肌瘤要是产生了些症状,就需要手术处理。主要的症状会包括月经量过多、继发贫血、压迫膀胱产生尿频症状或者压迫直肠产生便秘或排便困难的症状。一旦要是有症状了,那还是需要处理的。太大的肌瘤,若是距离绝经还比较远,在逐渐生长的过程中,到一定阶段也可以考虑手术处理。此外,如果肌瘤有怀疑恶性变的可能性,为排除恶性变的可能性,应考虑手术。对于年轻的未生育的妇女,如果有生育的要求,目前对于多大的肌瘤应该考虑手术,目前没有统一的认识,有人认为4cm以上就需要手术,有人认为7cm以上需要手术,对于小的肌瘤可以不必处理,目前有共识的是对于子宫内膜有压迫的粘膜下肌瘤,应该在怀孕前应该考虑手术处理。怀孕的过程中最主要的担心是在孕期发生了红色变性,导致了孕期的疼痛和流产,但是机率不大(10~15%左右),有不少人可以带瘤妊娠。怀孕过程中肌瘤可能会长大。如果没有生育要求,小的没有症状的肌瘤完全可以不必进行处理,肌瘤发生恶性变的机率不大。我的观点是手术尽量不要做,一是手术有可能有风险,二是子宫肌瘤剔除术后,往往会发生比较严重的粘连,肌瘤与膀胱、肠管以及盆壁发生粘连,这样的粘连也许会产生腹痛的症状,也许没有症状,但是对二次手术影响较大,粘连有可能会导致手术的副损伤,因为粘连,二次手术往往不能通过腹腔镜手术来进行处理。因此,如果有可能不进行手术,就不要做手术,如果要手术,有可能一次性解决问题的尽可能一次性手术解决。
  4. 新的治疗方法
  近年来出现了一些新的治疗子宫肌瘤的方法,提到比较多的是高强度聚焦超声(HIFU)治疗子宫肌瘤和动脉栓塞治疗子宫肌瘤。聚焦超声的原理是类似于太阳灶,通过将超声波的能量聚集到一个焦点上后,焦点局部的温度上升到60℃以上,起到消融子宫肌瘤的目的,该方法在2003年就得到了美国FDA的批准,目前国际上主要有两家公司的产品,一家是以色列的Insightec公司,另外一家是我国的重庆海扶公司,国内在这方面的设备制造的技术已经相当成熟,不差于以色列的技术。从目前的临床治疗效果观察来看,在治疗后3个月后子宫肌瘤的体积就可以得到明显的缩减,体积可以萎缩50%以上,对于有症状的肌瘤,也可以获得症状的缓解,整个治疗的过程可以在门诊完成,以色列公司是在核磁共振的监测下,而海扶公司的设备目前是在超声的监测下完成,由于是聚集的方式,皮肤没有损害,也没有刀疤,创伤较小(想要详细了解海扶治疗的相关知识,请输入“海扶”,系统会发回给你一篇相关的科普文章。)动脉栓塞的治疗原理是通过一个动脉导管插到患者的子宫功血的动脉上去,然后通过一些栓塞剂把供血的动脉堵住,肌瘤在缺少血液营养供应后得到萎缩。这两种方法可保留子宫,但是由于子宫肌瘤本身就存在着复发的机率,因此长期效果还有待于进一步评估。研究提示,有20%的患者在术后2年需要二次的手术处理。因此必须要客观地看待这样的保守性的治疗方法,不是适合于所有的患者,也不是万能的技术。此外,这两种方法由于没有获得病理结果,因此若是有怀疑有恶性的可能性,也不应考虑作为首选的治疗手段。

图5. 聚焦超声作用的原理

  图6. 高强度聚焦超声治疗医生面对的是电脑屏幕操作

  图7. 动脉栓塞治疗子宫肌瘤
  5.应该进行什么样的手术
  无论是通过何种途径进行手术(开腹、腹腔镜或者是阴式手术),子宫肌瘤的手术有两种,一种是剔除肌瘤把子宫留下来的子宫肌瘤剔除术,另外一种是切除子宫的手术,两种手术有不同的适应证。子宫的作用有两个,一个是生孩子,另外一个是来月经,子宫和人衰老不衰老没有关系,体内的雌孕激素是由卵巢分泌的。选择何种手术方式方式主要是要根据患者的年龄、生育要求来决定。年轻的妇女,有生育要求的,一般是行肌瘤剔除术,我曾经给一例418个子宫肌瘤的患者做了剔除手术,2年后患者完成了生育,这就意味着只要有生育要求,就应该尽可能选择保留子宫的肌瘤剔除术。

  图8. 完成了418个肌瘤剔除仍然保留了生育功能
  而对于接近于绝经无生育要求的患者,一般来说应该是以选择子宫切除术为宜。在门诊遇到不少近绝经期的患者强烈地要求保留子宫,虽然从技术上来说完全可能,但是作为医师来说,冒着复发以及二次手术困难的危险,一般不会建议患者进行这样的手术。这样的患者如果愿意尝试新的聚集超声的治疗或者动脉栓塞治疗,倒是可以考虑,但是任何保留子宫的手术都是面临复发的风险。根据北京协和医院的统计数据,单发肌瘤剔除术后5年的复发率在15%,多发肌瘤的5年复发率在30%。
  6.手术后有什么特殊的注意事项吗?
  子宫肌瘤若是进行了子宫肌瘤剔除术后,再次妊娠需要要一定的时间间隔,具体的时间要根据手术中的情况来决定(个人经验是不超过1年,时间过长,复发的几率太高),如果肌瘤不大,位置不深,避孕时间可以短些,但是如果大的、深的肌瘤,需要避孕的时间就长些。此外,肌瘤手术后子宫有疤痕,再次妊娠的时候有发生子宫破裂的风险的,虽然不大,但是仍然值得警惕,妊娠后要和产科医师说明该情况。一旦在怀孕的过程中发现腹痛等,及时到医院就诊。对于手术后的饮食没有特殊的强调,目前对于子宫肌瘤的病因不明确,还没有一种方法可以预防肌瘤的复发。
  7. 有恶性变的可能性吗?
  子宫肌瘤发生恶性变的可能性不大,机率在0.5%左右,警惕肌瘤恶性变的症状有:①肌瘤近期增大明显;②超声提示血流丰富者;③血LDH升高。最近的一些研究提示,增强动态核磁检查结合LDH有助于鉴别良恶性。
  8. 有什么办法可以预防子宫肌瘤吗?
  到目前为止,还没有一些药物治疗的方法可以预防或者治疗子宫肌瘤,有些药物,譬如GnRH-a和孕三烯酮可以在术前让子宫肌瘤缩小些有利于手术,但是停药后即会增大,因此不推荐进行常规治疗,目前在市场上有不少中药号称可以治疗子宫肌瘤,但是目前没有明确的证据。

子宫内膜癌(endometrial carcinoma)是指原发于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤,其中多数为起源于内膜腺体的腺癌,称子宫内膜腺癌。子宫内膜癌为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一。多见于老年女性,多数患者诊断时病变局限于子宫,故预后较好。
  近年国内外子宫内膜癌的发病率有明显增加,推测与以下因素有关。
  

  1、人类寿命延长,使高龄女性增多及内膜癌高发年龄人群量增大,肥胖女性人数增加也是内膜癌发病率增加原因。
  2、近年来子宫颈癌筛查工作广泛的开展,世界范围内宫颈癌癌前病变得以早期诊治,侵润癌发病率有所下降,子宫内膜癌病例数相对增加。
  3、外源性雌激素的广泛应用,特别是无孕激素拮抗单纯的雌激素补充疗法使用,使子宫内膜增生,非典型增生致癌变。
  4、病理诊断标准不够统一和明确,以致诊断的困难。
  【子宫内膜癌更青睐于哪些女性?】
  

  子宫内膜癌的病因尚未完全清楚。一般认为子宫内膜癌分为雌激素依赖性子宫内膜癌(I型)和非雌激素依赖性子宫内膜癌(II型)。I型主要与缺乏孕激素拮抗的长期雌激素刺激有关,包括内源性和外源性雌激素作用。
  我们知道卵巢可以分泌雌激素和孕激素。伴随着卵巢的周期性变化,子宫内膜也产生相应的周期性变化。在卵泡期,卵巢分泌的雌激素如同垒墙般使子宫内膜增殖改变,此时子宫内膜称增殖期子宫内膜,排卵后,卵巢分泌孕激素和雌激素,增殖期子宫内膜发生分泌期变化,此时子宫内膜称为分泌期子宫内膜。黄体晚期,黄体萎缩,雌孕激素分泌量减少,子宫内膜失去支持,出现坏死和剥落,表现为月经来潮,此时子宫内膜称为月经期子宫内膜。
  雌激素和孕激素良好的配合才会出现有排卵的规律的月经,如果没有足够的孕激素作用呢?雌激素会如同野草一样草长莺飞,疯狂的生长的雌激素会导致子宫内膜异常的增厚,在无法月经来潮的情况下,疯长的子宫内膜就不会按照规矩老老实实的长了,而是变点花样,依次会出现单纯性增生、复杂性增生、非典型增生,直至最后的子宫内膜癌。
  从上述内容我们可以看出,孕激素就是保护子宫内膜的救世主,足够的孕激素保护着子宫内膜不至于疯长到出现病变。
  【I型子宫内膜癌发病相关因素】
  

  1、无排卵:主要见于无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合症(PCOS)。因排卵障碍子宫内膜长期受雌激素刺激而无孕激素拮抗所致。
  2、月经生育因素:初潮年龄小、绝经延迟、不孕、不育或少育均增加I型子宫内膜癌的危险因素。
  3、肥胖:肥胖一直被认为是子宫内膜癌的高危因素。30%的子宫内膜癌合并肥胖,肥胖患者患子宫内膜癌的发病风险增加2~3倍,且肥胖尤其是中心型肥胖与子宫内膜癌的不良预后有关。
  4、肥胖、糖尿病、高血压被称为子宫内膜腺癌“三联征”。目前对肥胖、糖尿病、高血压在子宫内膜腺癌发病机制方面有了进一步认识,主要是胰岛素抵抗及脂肪细胞内分泌系统对子宫内膜腺癌发生的意义。
  5、卵巢肿瘤:产生刺激素的卵巢肿瘤,如颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤可以与子宫内膜癌并发。
  

  6、外源性雌激素:临床多见于单独应用雌激素补充治疗的绝经或早衰患者长期使用他莫昔芬问的乳腺癌患者。
  许多研究指出了雌激素补充治疗与内膜癌的关系。应用雌激素补充治疗着患子宫内膜癌的风险是未应用者的3~4倍,其风险大小与雌激素的剂量,特别是用药时间有关。用雌激素大于10年者,患内膜癌风险较不用者增加了10倍。
  7、子宫内膜增生:子宫内膜增生主要是缺乏孕激素拮抗的雌激素长期作用的结果。
  8、其他因素:不同地域子宫内膜癌的发病情况有差别,北美洲和欧洲的发病率较高,亚洲和中南美地区的发病率较低。
  肥胖、排卵异常、月经紊乱、长期服用含有雌激素的药物、长时间闭经等等,都是内膜癌的高危因素。所以,减肥、纠正紊乱的月经、调节规律的排卵、不乱吃乱抹含雌激素的药物和保健品,就能有效的预防子宫内膜癌。
  20世纪30年代,公共卫生专家安兰生教授(J.B.Grant)就说过:一盎司的预防,胜过一磅的治疗。子宫内膜癌的预防措施,不妨从现在就开始好吗?


龚晓明
原协和医院妇产科副主任医师
被新浪微博评为「10 大最具影响力医生」
大家好,我是龚晓明,是中国协和医科大学医学博士,也是原协和医院妇产科副主任医师。
在我 20 年的从业生涯中,遇到过很多女性患者:
她们有些人缺乏必要的健康知识,忽视疾病的表现症状,把小病拖成大病才去医院;
有些人觉得妇科疾病离自己很遥远而放松警惕,等到检查发现的时候已经是无法挽回的晚期;
还有一些女性,被无良医院和商家骗做检查、骗做手术,花了钱不说,还糟蹋身体……
今天我想跟大家分享一下,在妇产科工作多年遇到的 2 个案例,希望能给广大女性一些警醒。
400 多颗肿瘤
让她差点没了子宫
我曾经接诊过一位患者 A:她在很早之前就发现自己月经量过多、带有血块,且经期会延长到 10 天左右,还总是伴随着痛经。
有些人看到这里,已经能够猜想这可能是「子宫肌瘤」的症状。 但是 A 却完全没有意识到,原来这是身体在向她发出不健康的信号。
她没有太在意,也从未去医院做过检查,只是以为贫血。
直到 4 年后她去做婚检时,才发现子宫内已经长了 40 多颗肌瘤了。
A 后来做了一次肌瘤剔除手术。 但新一轮的肌瘤复发,加之她病急乱投医,尝试了很多偏方和不当的治疗方式,肌瘤越长越多,最后布满了子宫。
A 找到我之前,所有的医生给她的建议都是:摘除子宫。
图片来源:站酷海洛
考虑到 A 还未生育,且还有当妈妈的念想,我决定还是保留子宫,帮她做肌瘤剔除手术。
手术过程中,尽管早有思想准备,我还是大吃一惊:瘤子大大小小附在了整个子宫, 足足有 419 颗!
好在手术很顺利,我和同事奋战了 5 个小时,终于将肌瘤剔除干净。

图片来源:扬子晚报
更令人感到欣慰的是,几年后我收到了 A 的留言:「龚大夫,告诉你个好消息,我怀孕了。」
无处不在的过度治疗
坑害了无数中国女性
我还接诊过一个从内蒙古专程赶来看病的患者 B。
她之前因为月经不调在当地医院多次 TCT 和 HPV 检查,还做了一次宫颈锥切手术,检查加治疗前前后后花了 6000 多块钱。
但我翻看 B 之前的病例,很快就能发现之前的都是典型的过度治疗。
事实上,她完全可以试着口服避孕药 3 个月,来调整月经周期,而根本不需要用药治疗。
医疗行业存在不少因为利益驱动而过度医疗的乱象。 利用信息不对等,让患者做本没有必要的检查、手术。
也有不少患者向我们分享过自己的不幸遭遇。
女性妇科疾病的高发
伴随着健康知识的匮乏
根据世卫组织的调查显示,中国育龄女性中有 41% 患有不同程度的妇科疾病,已婚妇女患病率更是高达 70%。
此外, 每年有 20~30 万中国女性因恶性妇科疾病导致死亡,其中卵巢癌、宫颈癌都是女性头号杀手。
在如此令人心悸的数据面前,却鲜少有女性意识到生理健康知识的重要性。
当然,我们也明白女性的难处:
在生理健康知识上的教育,一直以来都是空白缺失;
传统观念的影响下,让很多人对妇科健康话题讳莫如深,羞于讨论;
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  子宫肌瘤是女性生殖系统中常见的良性肿瘤,发病率较高,但并非所有情况都需要手术治疗。以下是对您提供信息的总结和一些补充:

  1. 子宫肌瘤的病因:

  - 子宫肌瘤的具体病因尚不完全清楚,但普遍认为与激素水平失调有关,特别是雌激素。

  2. 子宫肌瘤的手术方法:

  - 开腹手术:传统方法,适合所有类型的肌瘤,但创伤较大,恢复慢。

  - 腹腔镜手术:微创手术,创伤小,恢复快,但对技术和设备要求高。

  - 宫腔镜手术:适合宫腔内的肌瘤,无疤痕,恢复快。

  - 阴式手术:适合某些粘膜下肌瘤,疼痛轻,但感染风险略高。

  3. 何时需要处理肌瘤:

  - 无症状的小肌瘤通常不需要治疗,可以观察。

  - 有症状(如月经过多、压迫症状等)或怀疑恶性变的肌瘤需要手术。

  4. 新的治疗方法:

  - 高强度聚焦超声(HIFU):非侵入性治疗,通过聚焦超声波消融肌瘤。

  - 动脉栓塞:通过阻断供血使肌瘤萎缩,但可能需要二次手术。

  5. 手术选择:

  - 根据患者年龄、生育要求等因素选择剔除肌瘤或切除子宫。

  6. 手术后注意事项:

  - 肌瘤剔除术后需要一定时间间隔才能再次妊娠,以避免子宫破裂风险。

  7. 恶性变的可能性:

  - 子宫肌瘤恶性变的可能性较低,但需警惕肌瘤增大、血流丰富等症状。

  8. 预防方法:

  - 目前没有确切的预防方法,但保持健康的生活方式和定期体检有助于早期发现。

  子宫内膜癌是女性生殖道常见的恶性肿瘤,与雌激素水平、肥胖、糖尿病、高血压等因素有关。预防措施包括保持健康的体重、规律的月经周期和避免长期使用雌激素。

  龚晓明医生的分享强调了正确健康知识的重要性,以及避免过度治疗和无良医疗机构的欺诈行为。他提倡女性应该了解自己的身体,掌握必要的健康知识,以保护自己免受不必要的医疗干预。

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