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306医院体检中心, 306健康管理
摘要：目的 评估普通维生素D及活性维生素D对老年骨质疏松症患者躯体功能、肌力及跌倒风险的干预效果和安全性。方法 将240例60岁以上、可独立行走的骨质疏松症患者采用数字表法随机平均分为普通维生素D组（钙800 mg+维生素D3 800 IU/d）和活性维生素D组（钙800 mg+1，25双羟维生素D3 0.5 μg/d）；随访观察12个月，分别在干预前、干预6个月和12个月后行简易躯体能力测试（short physical performance battery，SPPB）、手持式测力仪（hand-held dynamometer，HHD）测试握力、跌倒效能量表评分（modified falls efficacy scale，MFES）及血钙、血磷、血肌酐检测；在干预前、干预12个月后行骨密度（bone mineral density，BMD）检查；记录12个月跌倒次数、跌倒致骨折发生率及药物不良反应。结果 普通维生素D组获得随访103例（男性17例，女性86例），活性维生素D组获得随访105例（男性18例，女性87例）。干预6个月后，两组患者SPPB评分[普通维生素D组（7.45±2.45）分vs.活性维生素D组（7.80±2.21分）]、握力[普通维生素D组（21.04±5.66）kg vs.活性维生素D组（21.96±6.12）kg]及MFES[普通维生素D组（7.09±1.62）分vs.活性维生素D组（7.19±1.63）分]较干预前提高（P 0.05）；干预12个月后，与普通维生素D组SPPB（8.01±2.45）分和MFES（7.38±1.61）分相比，活性维生素D组SPPB（9.33±2.18）分和MFES（8.42±1.63）分提高更明显（P
骨质疏松症最常见的并发症是骨质疏松性骨折，跌倒是骨质疏松性骨折最主要的危险因素。60岁以上老年人每年有近半数人群发生跌倒，这些跌倒中约十分之一会造成骨折，除此之外，跌倒也是60岁以上老年人非致命损伤和因伤住院的最常见原因。跌倒直接威胁到老年人群的生活质量；防治跌倒是预防骨质疏松骨折的关键举措。目前尚缺乏预防跌倒的有效干预措施，本研究旨在研究维生素D对老年骨质疏松症患者肌力、平衡能力、躯体能力和跌倒风险的影响，并探究不同种类维生素D的干预效果及安全性。
对象与方法
对象
选取2014年8月-2015年5月在首都医科大学附属北京友谊医院骨科门诊就诊的老年患者，入选标准：可独立行走；年龄≥60岁；经双能X线吸收测定仪(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)测量骨密度(bone mineral density，BMD)，腰椎或髋部至少1个部位BMD T值≤-2.5。
排除标准：既往有肾功能不全、心功能不全、脑部疾病、血管病变、神经肌肉病变、糖尿病、骨关节畸形、眼部疾病等所有可能影响平衡功能的疾病；3个月内服用影响肌力及机体平衡的药物；多发性结石；胆囊或双肾有两处或两处以上结石患者；有继发性骨质疏松可能。根据入选与排除标准，共入选患者240例，采用数字表法随机分为普通维生素D组和活性维生素D组，每组120例。两组患者基本资料见表1。本研究经首都医科大学附属友谊医院伦理委员会批准，获得患者知情同意后进行。
干预方法
普通维生素D组：元素钙800 mg+维生素D3 800 IU/d[维生素D滴剂，国药控股星鲨制药(厦门)有限公司]；活性维生素D组：元素钙800 mg+1，25双羟维生素D3 0.5μg/d(罗盖全，上海罗氏制药有限公司)。每例患者均接受治疗并随访观察12个月。
观察指标
简易躯体能力测试(short physical performa-nce battery，SPPB)：为以下3项测试的分数之和，满分为12分，得分越高，下肢功能、躯体平衡和移动能力越好。
站起测试时间评分。让受试者尽可能快速的从40 cm高的椅子上起立5次，不能使用手臂。评分标准：0分为无法完成起立动作，1分为＞16.7 s，2分为16.6~13.7 s，3分为13.6~11.2 s，4分为＜11.1 s。
串联步态测。运用3种站立姿势进行测，即平行站立(双足并拢站立)，半串联站立(一只足的足跟放在另一只足的足趾旁边)，全串联站立(一只足的足跟直接放在另一只足的前面)。评分标准：0分为平行站立0~9 s或者不能完成; 1分为平行站立10 s, 半串联站立＜10 s; 2分为半串联站立10 s, 全串联站立0~2 s; 3分为半串联站立10 s, 全串联站立3~9 s; 4分为全串联站立10 s。
2.44 m行走测试。以平常的步伐行走2.44 m，如受试者平时在户外需要使用拐杖或其他行走辅助工具，进行此测试时也需使用。评分标准：0分为不能完成，1分为＜0.43 m/s，2分为0.44~0.60 m/s，3分为0.61~0.77 m/s，4分为＞0.78 m/s。
握力：使用手持式
测力仪(hand-held dynamometer，HHD)测试患者握力，型号Lafayette Hydraulic Hand Dynamometer Model J00105 (Lafayette Instruments，英国)，测量方法采用美国手部疗法协会推荐标准：受试者采取标准坐姿，上肢在身体两侧下垂，握力计表面向外，将把手调节到适宜的宽度，在测试之前向受试者讲解握力器使用方法，受试者练习1次后开始正式测量，分别测定左右手握力，取双手握力的平均值，单位为千克(kg)。
跌倒效能量表评分(modified falls efficacy scale，MFES)：是跌倒风险评估工具，测定受试者完成穿衣、简单购物等日常活动时不发生跌倒的自信程度，包括对9项室内活动，即更衣、准备简单的饭菜、沐浴、从椅子上起来、上床与下床、开门/接电话、在房间里走动、伸入箱子/抽屉里拿东西、做轻体力家务活；5项室外活动，即简单的购物、乘坐公共交通工具、过马路、做轻体力园艺/晾晒衣服、上下楼梯。每项0~10分，0分：没有信心；5分：一般的信心；10分：有充足的信心，各项评分加和后再取均值，得分越高，跌倒风险越低。
分别在干预前、干预6个月和12个月后测试患者握力、MFES和SPPB评分。
BMD检查：使用DXA(Hologic Discovery，美国)检测，由骨密度室技术专人分别在干预前和干预12个月后测定患者腰椎(L1-4) 及全髋BMD。
跌倒次数：由专人每3个月对患者电话随访1次，询问并记录本次随访前3个月内跌倒次数及跌倒后是否伴有骨折。
血钙、血磷及血肌酐：分别在干预前、干预6个月和12个月后采集患者静脉血，使用全自动生化分析仪测定血清钙、磷和肌酐水平。
不良反应及依从性：电话及门诊随访时询问患者服用钙和维生素D制剂后有无食欲减退、头痛、呕吐、便秘、胆道系统结石及泌尿系统结石症状；记录失访人数及原因。
统计学方法
本研究应用SPSS 20.0统计学软件，采用双侧检验，计量资料满足正态分布采用均值±标准差(x±s)描述，计数资料采用例数(百分比)描述。差异性检验采用卡方检验或Fisher确切概率法。同组患者不同时间点差异性比较采用配对样本t检验，两组样本差异性检验采用两独立样本t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
结果
基线资料
普通维生素D组共完成随访103例，其中男性17例(16.5%)，女性86例(83.5%)；活性维生素D组共完成随访105例，其中男性18例(17%)，女性87例(83%)。两组性别构成比差异无统计学意义(χ2=0.015，P=0.902)。两组完成随访患者年龄、身高、体质量组间比较差异均无统计学意义(表1)。
SPPB评分、握力及MFES评分
两组SPPB评分、握力及MFES在干预6个月后即有明显提高(P＜0.05)，干预12个月后均进一步提高；干预12个月后，活性维生素D组SPPB和MFES提高更明显(P＜0.05)(表1)。
BMD
干预12个月后，活性维生素D组腰椎BMD较干预前提高(P＜0.05)；普通维生素D组腰椎BMD、髋部BMD较干预前均无明显改善(表1)。
跌倒次数
普通维生素D组共23例(跌倒发生率19%)、33次跌倒，跌倒造成骨折7次(跌倒致骨折发生率21%)；活性维生素D组共20例(跌倒发生率17%)、27次跌倒，跌倒造成骨折6次(跌倒至骨折发生率22%)。活性维生素D组跌倒发生率、跌倒次数及跌倒致骨折发生率均低于普通维生素D组。
血钙、血磷及血肌酐
两组患者干预期间未见高钙血症，血钙、血磷均在正常值范围内；与干预前相比，血肌酐未见异常增高者。血钙、磷及肌酐干预前后及组间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
依从性及不良反应
普通维生素D组共完成随访103例(86%)，失访17例(14%)，活性维生素D组共完成随访105例(87%)，失访15例(13%)。随访期间有6例患者(普通维生素D组2例、活性维生素D组4例)出现胃部不适主诉，将钙和维生素D改为餐中服用后症状消失；5例患者(普通维生素D组3例、活性维生素D组2例)出现便秘，经调节饮食，适当服用通便药治疗后症状改善，无严重不良事件发生。
讨论
中国已进入老龄化社会，近年来骨质疏松症的发病率逐渐增高，目前已成为第4大常见疾病。根据流行病学调查结果，60岁以上的老年人骨质疏松症的发病率高达56%，骨质疏松症最常见的并发症是骨质疏松性骨折，而跌倒是导致骨质疏松骨折的首要危险因素。
跌倒是指非暴力原因所致的突发的、不自主的体位改变，倒在地上或更低的平面上。有研究显示，约1/10的跌倒会导致骨折。世界卫生组织报道，跌倒相关的损伤是世界上第3大致残原因，仅髋部骨折就有95%以上的直接诱因是跌倒，而老年人髋部骨折后病死率高达30%。
故对于老年人，尤其是伴有骨质疏松症的老年人，预防跌倒有着极为重要的意义，这也是本研究的目的所在。本研究中两组患者1年内跌倒发生率分别为19%和17%，跌倒致骨折发生率较高，分别为21%和22%，这可能与本研究受试者为骨质疏松人群，骨质量较差，易发生脆性骨折有关。
引起老年骨质疏松人群跌倒最重要和最直接的危险因素是肌力减退和平衡、移动等躯体能力下降。研究显示，随着年龄的增长，肌肉力量会逐渐减弱，50岁以后大约以每10年12%~15%的速度下降，65岁以后下降速度将进一步加快。下肢力量减退对跌倒影响最大，腿部肌力减退可使跌倒发生的相对危险度增加4.4倍，除了肌肉力量下降之外，老年人群中，约20%~50%会出现各种类型的平衡及步态异常。Karinkanta等提出增强肌力和改善平衡是老年人预防跌倒、减少骨折的最有效方法。相关研究显示，通过干预可减少20%的跌倒发生。
美国和英国老年病学会临床指南以及国际骨质疏松基金会的报告中，均认为维生素D是一种有效预防老年人跌倒的干预措施。维生素D可以有效增加肌肉力量、提高平衡能力及改善骨骼质量，降低老年骨质疏松患者跌倒风险。基础研究发现，维生素D受体存在于人体肌肉组织中，维生素D受体激活可促进肌肉新生蛋白的合成，进而直接作用于肌肉，增强肌肉力量。Bischoff等临床研究证实，老年人补充维生素D可增加肌肉力量。此外，维生素D还可以诱导神经生长因子合成，从而增强神经肌肉协调性，改善平衡能力，提高躯体能力，降低跌倒风险。Bischoff等的一项Meta分析显示，对年龄大于70岁的老年人，补充维生素D可降低跌倒发生率，效果明显的可使跌倒减少49%。
因本研究受试者多数年龄在70岁左右，患者多不能准确回忆入组前1年的跌倒次数，故跌倒次数及跌倒发生率缺乏纵向比较。但在本研究12个月的干预中发现，活性维生素D组跌倒发生率、跌倒次数、跌倒至骨折发生率均好于普通维生素D组。国外一项入选21 268例受试者的大宗病例双盲临床研究Meta分析同样显示，活性维生素D降低跌倒风险效果优于普通维生素D。
目前，国内外对于跌倒风险有很多评价办法，大多是反映力量、耐力、平衡、移动等方面能力的量表。有研究将骨质疏松高危因素调查表增加骨折史等指标后，用来评估跌倒风险。也有研究用人口特征(年龄、性别、种族、体质量等)、心理测试、跌倒史等数据计算跌倒指数，预测跌倒风险。
本研究通过测量握力定量评估受试者肌肉力量。通过SPPB反映受试者平衡和移动能力。SPPB由美国国立卫生署开发，主要用于对下肢功能的直接测量，满分为12分，得分越高，躯体平衡和移动能力越好，跌倒风险越低。本研究还同时选取MFES评估受试者跌倒风险，MFES是国际上比较成熟的跌倒风险评估工具，由澳大利亚国家老龄研究所开发，测定老年人完成穿衣、简单购物等日常活动时不发生跌倒的自信程度，包括9项室内活动和5项户外活动测试，每个条目为11个等级的评分，评分越高，跌倒风险越低。相关研究证实，MFES基本可以真实、稳定地对老年人的跌倒效能做出评价。
本研究结果显示，维生素D干预6个月即可显著提升老年骨质疏松患者肌力及躯体能力，降低跌倒风险；干预12个月后，患者肌力、躯体能力获得进一步提升，跌倒风险进一步降低。相比普通维生素D，活性维生素D在延续的干预中显示出了更好的效果，更显著的提升了患者躯体能力、降低了跌倒风险。
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