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静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞，是住院患者常见并发症和死亡原因，其发病几乎涉及每个专科，严重影响医疗质量和医疗安全。
面对血栓这颗人体内的“定时炸弹”，武汉协和医院的血栓多学科防治体系搭建，做到对血栓早识别，重预防。本期我们邀请血液科、血管外科与骨科的专家谈谈他们眼里血栓的预防与治疗。
认识血栓先天元凶
——遗传性易栓症
66岁的老李，做了左侧下颌智齿手术，术后40小时下床排便后出现呼吸困难、心率加快、血压下降、意识丧失。23岁的小刘因股骨头坏死行骨瓣植入术，术后出现右胸部疼痛、咳嗽、咯痰、痰中带血。34岁产妇怀孕39周入院行剖宫产，手术成功，子宫收缩良好，却在术后第2天突然出现心慌，继而出现心跳呼吸停止。53岁的张某打麻将后起身准备回家时，突然感到心慌、气喘、头晕、脸色苍白，送急诊抢救……
这些患者最终均确诊为静脉血栓形成的一种类型：肺栓塞。在过去，静脉血栓形成被单纯认为是一种手术并发症，创伤制动等客观条件是其决定性成因。然而进一步思考，那么多人拔牙、手术、分娩、久坐都相安无事，为何一些特定的人群会发生静脉血栓呢？原来，这些易于发生血栓形成的人群存在血液高凝固状态，即易栓症，多数是由自身基因的特点决定的。因此，遗传性易栓症才是静脉血栓形成的元凶。
基因异常引起血液凝固性增高
遗传性易栓症是由各种基因异常引起的血液凝固性增高，容易发生血栓形成以及血栓栓塞的病理状态。在这种固有的血液高凝状态下，异常基因携带者如果遇到其他的诱发因素，例如年龄增加、大型手术、下肢扭伤、长期卧床、妊娠分娩、重症内科疾病等，就可导致静脉血栓形成。血栓可累及全身各个器官，涉及临床医学多种学科，危害广泛而严重。例如：骨科手术后易出现下肢深静脉血栓形成；心内科心力衰竭、急性心肌梗塞和呼吸科慢性阻塞性肺疾病易出现肺栓塞；妇产科的习惯性流产、不良妊娠；肿瘤科患者反复多部位血栓形成；儿科的新生儿巨大血栓形成和暴发性紫癜；胃肠肝胆外科常见的门静脉和肠系膜静脉血栓形成；神经内科的颅内静脉窦血栓形成；肾内科肾病综合征患者易出现的肾静脉血栓形成等。
诊断主要依靠遗传因素分析
易栓症的诊断有助于血栓风险评估以及高危人群早期预防，而实现易栓症的诊断主要依靠遗传因素分析，即基因检测与分子诊断。在西方国家，已经发现了两种基因变异FV Leiden和FII G20210A，是白种人群常见的易栓症遗传因素，也开发了针对这两种突变的基因诊断方法用于临床筛查。由于种族差异，白种人的基因异常与我国人群大不相同。我院血液病研究所团队有着30余年的血栓与止血临床和基础研究经验，我们最新的研究成果在国际上首次指出人体血液中的抗凝血酶、蛋白C、蛋白S以及血栓调节蛋白等4种天然抗凝蛋白遗传性缺陷是我国人群易栓症的最常见因素，据此建立了适合我国人群的易栓症基因诊断系统，为千余例易栓症患者实现基因诊断，明确了血栓根本病因，并协助临床医师为患者制订个体化抗凝措施，成功的预防血栓再发生。
术前最好进行易栓症基因检测
以下患者应当进行TCS易栓症基因诊断：1.首次发生静脉血栓（下肢静脉血栓、肺栓塞等）的年龄
另外，建议住院患者中的高危人群进行TCS易栓症基因检测，评估血栓风险。血栓高危人群是指：1.拟行骨科手术患者，尤其是全膝关节和髋关节置换术者；2.拟行剖宫产手术者；3.拟行胃肠外科大手术患者；4.拟行妇科肿瘤手术者；5.急诊科的重症患者；6.需要卧床制动3天以上的患者；7.慢性心力衰竭和慢性肺疾病急性加重患者。
静脉血栓形成看似是环境因素引起的，实则遗传性易栓症为元凶。对于符合易栓症筛查指征者进行分子诊断，能够早期发现携带血栓易感基因的人群，同时根据不同类型的基因异常制定个体化的抗凝防治措施，从而达到早诊断、早治疗的目的，能有效降低静脉血栓形成的发病率、致残率和致死率。
动大手术 在血栓和出血间找平衡
不久前，90岁的老红军因不慎摔倒导致股骨颈骨折，儿女联系了我院关节骨科，医生在告知其手术风险的前提，认为积极的关节置换是救命的手术，可尽早使患者恢复至摔跤之前的状态。
老年人髋部骨折卧床不起，下肢血液循环障碍，发生深静脉血栓栓塞的风险极高，为了防止血液凝固，必须进行抗凝治疗，但抗凝治疗又会加重骨折断端和手术的出血。以血液科、血管外科、介入科、呼吸内科、心内科、妇产科、肿瘤科和骨科等相关科室组成的深静脉血栓栓塞的多学科预防治疗团队中，骨科是核心科室，对于高龄髋部骨折的治疗早就形成了一套完整的治疗方案。入院当天立即完善术前检查，使用短效抗凝药物进行深静脉血栓的预防治疗。第二天就急诊安排人工髋关节置换手术，半个小时手术立刻解除了患者的疼痛，当天下午老红军又能站起来了，第二天就下地行走，不到一周就可出院了。
对于骨科大手术来说，深静脉血栓无疑是大家所担心的问题，打一个通俗的比方:血栓就好比水管里长的铁锈，贴在管壁上问题不是很大，若脱落下来随着水流流动，最后沉积下来就会堵塞管道，下肢深静脉血栓也一样。若脱落下来，随着静脉回流，可能导致最严重并发症：致死性肺栓塞。以前这一类高龄患者，常出现这些并发症，是手术治疗的“雷区”，随时可能发生生命危险， 尤其高龄患者，合并有高血压、冠心病、脑梗病、糖尿病病史，如果股骨颈骨折后，因剧烈疼痛，活动受限，发生呼吸道感染风险更高，发生深静脉血栓的概率更高，如果没有采取及时有效预防，发生血栓概率高达约50%~80%。但血栓预防有可能导致出血，减少术中术后出血也是骨科大手术后早日康复的保证。
如何掌控血栓预防与控制出血的微平衡将是现代手术医生需要掌握的基本医疗技术。
我们在湖北省内率先开展了短效抗凝和止血药物的序贯疗法等的一整套围手术期的血液管理方案，既预防了深静脉血栓又减少手术出血，为骨科大手术保驾护航，使得骨科大手术快速康复（ERAS）成为可能。这样患者得以最快的速度恢复到术前或者骨折前状态，极大降低发生血栓的风险。术前给患者及家属交待病情，如何手术，术后如何康复，消除患者疑惑和疑虑；手术采取微创且快速方式，术后早期（8小时~12小时后）下床活动，患者以最快的速度恢复至正常人生活，并采取一系列预防血栓措施，血栓发生率在快速康复指导下，进一步降低，使得骨科大手术不再是痛苦的过程。
对于像老红军这样高龄老年患者，医院关节骨科通过一系列的优化的措施，本着“上医治未病”的原则，手术微创促进快速康复，掌控围手术期抗凝与止血的平衡，术后注重血栓的预防，极大降低手术风险性，为取得手术卓越的成效提供保障，给患者带来了益处，增进了医患之间的融洽，使高龄关节置换术，不再是“雷区”，也更安全舒适。
长期卧床 远离“老烂腿”
一个半月前，小程打球时不慎摔伤了右腿，打了石膏，被迫在床上躺了一个多月。一周前，小程去医院复诊，医生把石膏拆了，说他恢复得不错。小程很高兴，打算再休息几天就去上班，可回到家没多久，就发现自己的右腿有点肿。因为外伤初愈，小程也没太在意。不料，几天过去了，腿肿不仅没消，反而更明显了。无奈之下，他只得再次去医院就诊。下肢血管超声检查发现，小程的右下肢有深静脉血栓。
那么，什么是下肢深静脉血栓呢？下肢深静脉血栓主要由静脉壁损伤、血液高凝状态和血液流变学改变所致。静脉是血液回流的通道。血栓形成后，血栓堵住了通道，血液不能回流，只能囤积于下肢，导致下肢肿胀。同时，血栓在静脉内还可以形成静脉炎，加重患肢胀痛。
下肢深静脉彩超是首选检查
下肢肿胀是下肢深静脉血栓形成最常见的症状之一。一旦出现下肢肿胀，尤其是不明原因的单侧肢体肿胀，需高度警惕是否形成下肢深静脉血栓。同时，因为下肢深静脉血栓形成最常见的诱因包括长期卧床、外伤、手术、肿瘤、妊娠分娩等，故在这些情况下出现的下肢肿胀，需额外当心下肢深静脉血栓形成。
下肢深静脉彩超是诊断下肢深静脉血栓形成最简单且准确的检查，便宜且无创。如果想要确诊是否有下肢深静脉血栓形成，这是首选的检查。
对于少数彩超难以确诊的病例，其他检查如CTV、MRV及下肢静脉造影等，也可用于诊断下肢深静脉血栓形成。
同时，一些血液指标，如D-Dimer等，对于下肢深静脉血栓的诊断及血栓新鲜程度的判定也有一定的作用。
血栓形成后不能按摩患肢
首先，当确诊为下肢静脉血栓形成后，绝对不能按摩患肢，因为静脉血回流到心脏后会进入肺部来完成氧气的交换，按摩挤压下肢容易使血栓脱落，随血流流经心脏，最后“卡”在肺动脉里面，导致肺动脉的血流受阻，引发咳嗽、胸闷等症状，甚至窒息死亡，这就是医学上所说的肺栓塞。据统计，60％以上的肺栓塞乃下肢深静脉血栓所致，而严重的致命性的肺栓塞大概占1%～5%。因此，当发现下肢突然肿胀时，应立即卧床休息，尽量避免剧烈运动，特别注意不要按摩患肢。一旦出现咳嗽、胸闷、呼吸困难等表现时，应警惕是否已经发生肺栓塞，应立即送医院急救。
治疗下肢静脉血栓要抗凝溶栓
如果患了下肢静脉血栓，最好的治疗方法是抗凝溶栓。一般来说，新鲜血栓溶栓效果较好，陈旧性血栓溶栓效果较差。所谓新鲜血栓指的是发病时间在两周之内的血栓，时间太长血栓变得陈旧并与血管壁粘连紧密时，溶栓治疗的效果就不会太好了。溶栓治疗有2种方法：一为全身溶栓，即通过静脉将溶栓药物注入体内，药物将全身分布逐渐溶解血栓；二为经导管局部溶栓，即通过介入的方法将导管置入到血栓处，通过导管局部注入溶栓药物来达到溶栓的目的。
全身溶栓的主要优点是操作方便快捷，基本无创，即可治疗下肢的血栓，也可同时治疗已脱落到肺动脉的血栓；其缺点是需要的溶栓药物剂量较大，而且在血栓局部的药物浓度较低，溶栓效果较慢。导管溶栓的优点是溶栓效果相对较好，所需药物剂量相对较低，溶栓速度相对较快；但其缺点也是显而易见的，如有创伤、并发症相对多见等。
当然，并不是所有病人都可以进行溶栓治疗，譬如：有凝血功能障碍者、对溶栓药物过敏者、半年内有脑血管意外或脑外伤以及进行过颅脑手术者等均不宜行溶栓治疗。
除了抗凝溶栓外，近年来出现的血栓抽吸手术为下肢深静脉血栓形成患肢提供了更多的治疗选择。血栓抽吸，顾名思义，就是通过介入手术的办法利用特殊的装置将血管内的血栓直接抽出体外，达到快速去除血栓、缓解症状的目的。
有极少数患者还需要进行手术取栓治疗。什么样的情况下必须做手术呢？有少数血栓形成时，将患肢大大小小的静脉全部阻塞，静脉回流完全终止，致使患肢高度肿胀，并压迫患肢的动脉，使得动脉供血出现障碍，患肢出现缺血缺氧发紫、剧烈疼痛，我们在临床上称之为“股青肿”。此时患肢可能濒临坏死，应及时手术取出血栓，消除肿胀，恢复血流，解除动脉的压迫，缓解病情。下肢深静脉血栓形成不仅会引起腿的肿胀和疼痛，还可能导致迁延不愈成为“老烂腿”，甚至可能危及生命，应该引起大家的高度重视。
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