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有一天,儿子生病,劝说儿子吃药时,给儿子讲了一个“讳疾忌医”的故事。虽然最后药仍没有吃,但是对于故事很感兴趣。问:爸爸,蔡桓公到底得的是什么病啊?……是啊?蔡桓公到底“讳”的是什么“疾”?……扁鹊见蔡桓公,立有间。扁鹊曰:“君有疾在腠理,不治将恐深。”桓侯曰:“寡人无疾。”扁鹊出,桓侯曰:“医之好治不病以为功。”居十日,扁鹊复见,曰:“君之病在肌肤,不治将益深。”桓侯不应。扁鹊出,桓侯又不悦。居十日,扁鹊复见,曰:“君之病在肠胃,不治将益深。”桓侯又不应。扁鹊出,桓侯又不悦。居十日,扁鹊望桓侯而还走。桓侯故使人问之,扁鹊曰:“疾在腠理,汤熨之所及也;在肌肤,针石之所及也;在肠胃,火齐之所及也;在骨髓,司命之所属,无奈何也。今在骨髓,臣是以无请也。”居五日,桓侯体痛,使人索扁鹊,已逃秦矣。桓侯遂死。从这段病情介绍来看:这个病最早发病于皮肤与肌肉间,“ 君有疾在腠理”,腠理,腠,指肌肉的纹理,又称肌腠,即肌纤维间的空隙;理指皮肤的纹理,即皮肤之间的缝隙[1], 也就是现代医学的 结缔组织。扁鹊告诉患者,这个疾病的特性,疾病具有侵袭性,不治疗的话,有可能会进一步往深部发展。但是估计,这个时候,没有明显的自觉症状,至少不影响基本生活活动。蔡桓公,表现出来很多患者的基本心态,这些医生肯定是想骗医药费,故意把病说的很重。但是我们从扁鹊大夫的语气中,“ 不治将恐深”,又似乎能够透露出医生对于这个病的预后的担心。从这里,我推断,这是 急性起病的皮肤软组织的疾病,又以皮肤软组织的感染为多见,那扁鹊可能考虑蔡桓公得的是皮肤及软组织感染。皮肤及软组织感染( skin and soft tissue infections, SSTI)是临床十分常见的疾病。此类疾病病情轻重程度变化很大,可以是轻度浅表局限性感染,也可以是威胁生命的深部坏死性软组织感染。 常见的皮肤软组织感染,包括急性蜂窝组织炎和丹毒,蜂窝织炎最常发生于中年人和老年人。丹毒发生于年幼儿童和年龄较大的成人。在现今,蜂窝组织炎每年造成全球约27,000人死亡。在英国,医院入诊病患当中的1.6%为蜂窝组织炎[2],那在2400年前(扁鹊生活的战国时期公元前400年前),没有很好的卫生习惯和科学的医学常识的情况下,估计皮肤软组织的感染性疾病比现在常见的多吧。蜂窝织炎的危险因素包括:皮肤屏障破坏、水肿、静脉功能不全和免疫抑制。然而,没有危险因素的健康个体也可能发生这些感染。蜂窝织炎最常见的微生物学病因是β-溶血性链球菌感染(A组、B组、C组、G组和F组),最常为A组链球菌或化脓性链球菌;金黄色葡萄球菌(包括耐甲氧西林菌株)感染是一种需注意但不太常见的原因[3]。图表来源:皮肤及软组织感染治疗进展,英国医学杂志中文版2017年3月第20卷第3期[4]要不怎么说,扁鹊是我们医生们的典范,第一,从扁鹊对于这个病的了解程度,可见这个疾病在当时一定是一个多发常见病,一看见皮肤表面的一些体征,就已经能够知道病情的进一步进展,这个一定是在不断的临床观察中学习来的, 通过大量的观察病患,来总结病情的特点,转归,和预后。第二,即使是蔡桓公这种特殊病患,他也不放过,哪怕人家并不待见它,冒着死亡的威胁,仍然还会坚持定期上门随访,为学习积累病例,明确其疾病过程,看看自己的判断是否正确,也是拼了。所以,了解到这个过程是:居十日, 病在肌肤。又 居十日,病在肠胃,再 居十日,病在骨髓,最后 居五日, 桓侯遂死。一步步印证了自己的判断并没有错。当然,十日不一定是一个特指,但是也差不多几天到十几天可能。疾病进展到肌层,当然扁鹊没有学过解剖,并不一定是真正的肌层(也不知道他真的研究过没有)。到胃肠,这里也可能是出现了胃肠道反应,也就是感染到一定程度, 蔡桓公可能会出现厌食,恶心,呕吐等症状。最后到骨髓。这里也可以认为他只是臆测,只是说明病情到了终末期了。虽然,古代医学,很多都是认为臆测的疾病病理过程。但是,可以准确的获得的信息是,这个疾病会从皮肤浅层部位,往深处进展。而且病程大概1个月左右可能就会有生命危险。因此,看到这里,这里我认为最有可能的诊断是,疾病开始为急性蜂窝织炎,逐渐发展为坏死性深筋膜炎。这主要是跟急性蜂窝织炎的发病特点相符,蜂窝织炎好发于 肌肉组织比较丰富的部位,如四肢、面部、外阴和肛周等部位。疾病开始,可能仅仅有皮肤表面的一个小破损,由于环境中存在大量的葡萄球菌和侵袭性链球菌,在不注意消毒情况下感染后,数日后, 侵袭入真皮层和皮下组织的感染,而出现皮肤红斑,傲慢自以为是的蔡桓公仍没有把它当一回事,逐渐变成为水肿性、浸润性红斑,局部皮温增高。扩散的感染通常沿肌筋膜蔓延,表面组织最初常征象可能不明显。又经过数日,随着病情加重,全身症状逐渐明显,出现疼痛、高热、寒战和全身不适,这个时候 必然会出现消化道症状,食欲差,恶心呕吐等症状。局部组织的进一步深入感染,形成深部化脓和组织坏死。那就是坏死性深筋膜炎。 这是一种极其严重的软组织感染,即使是再现代医学如此发达,各种高级抗生素使用的情况下,外科的深筋膜切开引流的减压治疗和局部治疗下,它的死亡率仍高达30%,甚至有报道高达40-60%的死亡率。那么放在古代,没有抗生素,没有外科学,那么这个基本上属于绝症。 这个疾病 最后的结局,必然是全身败血症,即全身的细菌性感染症状,以及多脏器衰竭。蜂窝织炎,常常从发病到就医一般病程7-28天左右[5]。以及从一些个案报道来看,蜂窝织炎从起病到严重致命的情况大概一月左右[6-8]。因此,从病情进展,病理过程,以及病程都与蜂窝织炎相符。疾病的治疗部分说到, 疾在腠理,汤熨之所及也;在肌肤,针石之所及也;在肠胃,火齐之所及也;在骨髓,司命之所属,无奈何也。古代中医,蜂窝织炎属于“丹毒,流火”的范畴(当然现代医学“丹毒”与“蜂窝织炎”有区别的),中医多记载以“丹毒”的治疗。(在皮肤,烫熨治疗,即外敷;到达肌肉,用针灸治疗;达肠胃,火剂汤内服治疗)这正是现代中医中记载的,中医内治,中医外治,针灸火罐治疗相类似[9]。但是,这些真的能治疗一个侵袭性的细菌感染么?当然不能,细菌感染若没有抗生素,其他的治疗对于疾病的转归,都没有啥影响。所以,扁鹊如果更聪明的话, 居十日后,便应该赶紧跑,而不是“居了三十日”才跑。因为那时,已经注定,蔡桓公死路一条。因此,我推断, “讳疾忌医”中,蔡桓公患的是“蜂窝织炎”,最后发展为,坏死性的深筋膜炎,最后死于全身的败血症和多脏器衰竭。
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