尽管蛛网膜下腔出血（SAH）治疗目前进展很快，但仍有近一半的SAH患者在30天内死亡。一般认为SAH后的死亡和残疾归因于出血、缺血性脑血管痉挛或动脉瘤再出血的直接影响。尽早行动脉瘤闭塞手术或血管内介入栓塞数可能减小再出血对预后的影响。
然而，针对治疗血管痉挛的各种临床试验，并未发现稳定血管痉挛可明显改善预后。相反，发现SAH后正确的护理，比单纯动脉瘤闭塞和血管痉挛的稳定，更能改善患者预后。继发性或迟发性脑损伤的重要性，在创伤性脑损伤（TBI）中得到了很好的研究。但继发性脑损伤对SAH患者不良预后的研究较少。
Sean Doerfler等人，对其所在医院所有动脉瘤性SAH患者资料，进行前瞻性研究和回顾性分析。研究SAH后继发性脑损伤的发病率及其对患者预后的影响，结果发表在2018年2月World Neurosurgery杂志上。
临床资料与方法
该研究对所在医院所有动脉瘤性SAH患者临床数据、ICU监测数据、手术记录、麻醉记录、头颅CT扫描和血管造影检查。还包括了六个月后的随访记录，进行了前瞻性研究和回顾性分析。
研究结果
一般资料：入选的421例患者，均为接受手术治疗并在ICU接受48小时以上监护治疗的破裂动脉瘤患者。
平均年龄（SD）为：51.5±14.6岁，女性269例（63.9%），男性152例（36.1%）。
269（63.9%）患者临床分级（Hunt-Hess I –III级）较好，152例（36.1%）入院时临床分级（Ⅳ、Ⅴ）较差。
其临床和影像学特征列于 表1
继发性脑损伤的监测：
①低血压:收缩压＜90mmHg；
②低氧血症：动脉血气：PaO2＜60mmHg；
③高血糖：静脉血糖＞200mg/dL。
在所入选421例存活48小时以上的SAH患者中，309例（73.4%）患者至少有前述三种继发性损伤中的一种，其中198例患者存在低氧血症，197例患者有高血糖，85例患者有低血压。
存在二种继发性损伤的患者有99例（23.5%），36例患者存在三种继发性损伤（8.6%）。表2中列出了与继发性损伤相关的临床和影像学资料。
其中可见的入院时临床分级较差患者，更易发生继发性损伤（P= 0.00 56；图1）。在发生继发性损伤的患者中，损伤数量也与Hunt-Hess分级显著相关（P<0.00 01）。即入院等级越差，多发性继发性脑损伤的可能性越大。
预后和继发性脑损伤：全部患者中有283例（67.2%）预后良好，在格拉斯哥预后评分（GOS）中定义为“好”或“中度残疾”。47（11.2%）严重残疾或植物人。91（21.6%）患者在6个月的随访中死亡。
讨论
传统上认为SAH后的死亡和残疾归因于出血、脑血管痉挛或动脉瘤再出血的直接影响。早期动脉瘤手术治疗减少了再出血的发生，但后期医疗过程中继发性脑损伤同样会导致SAH患者的不良预后。此研究评估了继发性脑损伤（低血压、低氧、高血糖）的存在，对患者预后的影响。
结果表明，SAH后继发性损伤较为常见。去除了已知影响SAH结果的因素，如年龄、临床分级、再出血、动脉瘤大小和位置、ICH、脑积水和血管痉挛，继发性脑损伤表现出与不良预后独立相关。
因此，通过连续监测或完善护理检查表来识别可能出现继发性损伤的患者，有助于改善此类患者的预后。同样地，注意护理干预、患者转运过程或在颅外手术过程中的细节，均可以改善患者预后。
结论
SAH后的预后仍然不佳。长期以来，SAH的研究和护理重点，一直关注于动脉瘤手术时间、动脉瘤治疗方法和脑血管痉挛的处理。
我们的研究结果强调：认识、预防和纠正潜在的医疗并发症或SAH后继发性脑损伤的重要性。努力监测和避免，可能增加继发性神经元损伤风险的危险因素，可帮助改善SAH患者的预后。
